膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術的療效分析

許紅衛

河南汝州市第一人民醫院普外科 汝州 467500

膽石癥是普外科臨床的常見病和多發病，包括膽管結石和膽囊結石。膽石可發生在膽管系統的任何部位，膽囊內的結石為膽囊結石，左右肝管匯合部以上的為肝內膽管結石，肝總管和膽總管內的結石為肝外膽管結石[1]。有關資料顯示，肝外膽管結石患者中，合并膽囊結石的患者為4%～15%[2]。近年來，隨著微創理念的普及和腹腔鏡手術水平的提升，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流已成為治療肝外膽管結石患者的首選方法。但關于術中是否放置T管目前仍未達成共識，爭議的焦點主要集中在膽漏、殘留結石，以及膽管狹窄等方面[3]。本研究通過對2018-03—2020-03間在我院行膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)膽總管一期縫合術患者的臨床資料進行分析，以探討膽道鏡聯合LCBDE膽總管一期縫合術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2018-03—2020-03間行膽道鏡聯合LCBDE膽總管一期縫合術的48例患者的臨床資料。納入標準：(1)肝功能檢查結果均在正常范圍。(2)均經超聲、MRCP檢查確診為肝外膽管結石，并符合膽道鏡聯合LCBDE膽總管一期縫合術的指征[4-5]。排除標準：(1)合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎的患者。(2)泥沙樣結石或有膽管畸形、狹窄，以及肝內外膽管多發結石的患者。男26例，女22例；年齡(41.23±15.12)歲。病程1～18個月。膽總管直徑1.2～2.0 cm。單發結石27例，多發結石21例。其中21例合并程度不等的膽囊壁增厚和毛糙，8例合并膽囊結石。

1.2方法全麻，患者取頭高足低左側傾斜30°位。臍緣1 cm切口穿刺建立人工氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔，劍突下置入12 mm Trocar作為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線、右腋前線各置入5 mm Trocar作為第1、2輔助操作孔。常規解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈釋夾后切斷。游離出膽囊管釋夾后向右稍加牽引解剖出膽總管。依據結石直徑在膽總管前壁做1.0～1.2 cm縱切口。應用取石鉗取出結石后，通過主操作孔將膽道鏡置入膽總管內，酌情應用取石籃取石法、鈥激光碎石法、生理鹽水沖洗法取出結石。膽道鏡仔細探查肝內外膽管，確認無結石殘留、十二指腸乳頭通暢后，以可吸收線縫合膽總管前壁切口。常規切除膽囊，于溫氏孔放置硅膠引流，由第2輔助操作孔引出、固定。

2 結果

本組48例患者均成功完成手術。手術時間(114.24±7.47)min，術中出血量(40.16±11.35)mL。術后肛門恢復排氣時間(24.34±4.25)h。術后發生膽漏2例(4.17%)，分別經術中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院時間(6.32±1.23)d。出院時復查超聲，未見結石殘留。隨訪6～12個月，經超聲及MRCP檢查，均未發現膽管狹窄及結石復發。

3 討論

隨著醫療器械的更新換代和醫療水平的提高，膽總管結石的治療方法得到了長足的發展，其中腹腔鏡膽囊切除術前或術后聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)和LCBDE術已成為目前臨床治療肝外膽管結石的兩種常用手段，并取得了良好的效果[6]。但EST破壞了Oddi括約肌的功能，而且存在諸多相關并發癥風險，故僅適用于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎需要迅速解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，以控制感染的特定患者[7]。因此，LCBDE為目前臨床治療肝外膽管結石的首選術式[8]。

傳統LCBDE手術往往需放置T管引流，其主要目的為[9]：(1)對合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎的患者，可迅速解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，控制感染。(2)起到支架作用，可降低膽漏及膽管狹窄風險。(3)術后通過T管造影，可明確膽管內有否結石殘留；對發現結石殘留的患者，可通過T管形成的纖維竇道應用膽道鏡取出。隨著膽道鏡的普及應用和長時間放置T管引起患者的不適、膽汁大量丟失導致的相關并發癥，以及拔管時有膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎風險等，在嚴格掌握適應證的前提下，膽道鏡聯合LCBDE術中膽總管一期縫合術、膽道內支架由十二指腸乳頭置入十二指腸內膽總管一期縫合術、經膽囊管膽總管探查術等不放置T管的方法已在臨床廣泛開展[10-13]。

我們對近年來于我院行膽道鏡聯合LCBDE術中膽總管一期縫合術患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，全部患者均成功完成手術。手術時間(114.24±7.47)min，術中出血量(40.16±11.35)mL。術后肛門恢復排氣時間(24.34±4.25)h。術后發生膽漏2例(4.17%)，分別經術中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院時間(6.32±1.23)d。出院時復查超聲，未見結石殘留。隨訪6～12個月，經超聲及MRCP檢查，均未發現膽管狹窄及結石復發。充分表明在嚴格掌握適應證的前提下，膽道鏡聯合LCBDE術中膽總管一期縫合術是安全、可行的。

基于放置T管對某些特定患者的臨床意義，以下情況應常規放置T管：(1)術前或術中發現膽管狹窄或畸形，膽管壁明顯充血、水腫，以及十二指腸乳頭水腫、狹窄的患者。(2)合并膽源性胰腺炎或急性膽管炎，需盡快解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，控制感染的患者。(3)泥沙樣結石或肝內外膽管多發結石的患者。(4)術中結石取出困難而病情又不允許術中長時間取石的患者。此外，膽道鏡聯合LCBDE術中膽總管一期縫合術要求術者必須具有嫻熟的膽道鏡與腹腔鏡操作技巧，故需注意：(1)術者平時需加強膽道鏡與腹腔鏡的操作基本功訓練，尤其應熟練掌握膽道鏡探查、取石和內鏡下的解剖、分離、縫合技術。(2)若因種種原因術中難以將結石取凈，切忌膽道鏡或取石器械反復進出膽管內操作和生理鹽水沖洗，以免造成膽管黏膜損傷、水腫，以及感染擴散。殘留的結石可在術后行EST取出，或通過T管形成的纖維竇道應用膽道鏡取出[14]。(3)溫氏孔常規放置引流管，以利于膽漏時引流膽汁，避免發生膽汁性腹膜炎。

綜上所述，在嚴格掌握手術指征、規范進行手術操作的前提下，膽道鏡聯合LCBDE術中膽總管一期縫合術的療效顯著，有利于患者術后恢復。是安全、可行的治療肝外膽管結石的術式。