“互聯網+”延續護理服務模式構建在三級綜合醫院的實踐研究*

李燕梅 林巖 陳春英 楊成 馬紅利

廣東省東莞市 東莞康華醫院 廣東 東莞 523003

引言

為了滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，國家衛健委在2019年推出了“互聯網+護理服務”試點工作，明確“互聯網+護理服務”主要是指符合要求的醫療機構派出在本機構注冊（含多機構執業備案）的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便等特殊人群提供護理服務[1]。如何構建“互聯網+延續護理”的新業態服務模式呢？我國“互聯網+”延續護理正處于在初級階段，在信息人才培養、法律法規建設、數據安全等方面仍任重道遠[2]。本文旨在介紹我院作為三級甲等綜合醫院在構建“互聯網+延續護理”服務模式過程中積累的經驗與做法，為“互聯網+護理服務”試點工作提供更多可參考的數據，以推進“互聯網+護理服務”可持續健康發展。現報道如下：

1 臨床資料

我院是一所集教學、科研、醫療于一體的民營三級甲等綜合性醫院，2019年我院作為本地區“互聯網+護理服務”試點醫療機構，開始探索將“互聯網+”與延續護理服務高度融合，構建一種新業態服務模式。自主研發“互聯網+”信息平臺，組建從業護士服務隊，通過“線上申請，線下服務”的模式，為有需要延續護理服務的本院出院后及門診就診后患者提供及時、可及的上門護理服務，取得了一定的成效。成為本地區首家開展“互聯網+護理服務”的試點醫療機構。2019年11月至2020年10月期間，我院已成功開展上門服務37例，未發生醫療糾紛和意外事件，患者滿意度100%。

2 “互聯網+”延續護理服務模式構建與實施

2.1 明確服務對象與服務項目

本院出院后及門診就診后需要延續護理服務的患者，排除精神異常、心理障礙的患者。根據廣東省衛健委規定的43個服務項目，結合醫院實際情況，評估風險程度與需求情況，目前我院開展了基礎護理、傷口造口?？谱o理、母嬰護理、中醫護理等風險較低、需求量大的27個服務項目。

2.2 確定服務價格和支付方式

收費標準由互聯網上門醫療護理服務費、護理服務項目以及耗材費用組成?；ヂ摼W上門醫療護理服務費按照本地區統一價格，護理服務項目以及耗材費用與醫院相應項目價格一致，不額外提高收費標準。在平臺上設置護理項目與收費功能，把護理服務項目以及耗材費梱綁，優化收費流程，患者下單時可以一鍵選擇，在平臺上直接付費。

2.3 制定申請上門服務流程

出院或門診就診后患者通過小程序或醫院微信公眾號進入信息服務平臺，填寫個人信息，實名認證→醫生/護士對患者進行綜合健康評估→符合上門服務條件的→擬定上門服務計劃→醫患雙方簽署知情同意書、服務協議→患者在平臺上直接下單，提交上門服務申請→專職管理人員接收申請，評估審核通過→派遣護士上門護理服務→上門服務結束→服務評價，所有操作均在平臺線上進行，實行無紙化。

2.4 “互聯網+”信息平臺建設

醫院組建信息平臺研發團隊，由護理部、信息部、集團信息技術研發工程師三方組成，聯合開發“互聯網+護理服務”平臺，并將平臺整合至醫院微信公眾號。平臺特點如下：

2.4.1 便捷：患者在院完成綜合健康評估后，出院后或門診就診后就可以在手機上一鍵下單，申請上門服務；在線采集所有評估與記錄、服務協議簽訂、知情同意簽訂、健康教育、服務評價等實現全程無紙化；實現病歷、檢驗檢查報告單上傳；個人電子健康檔案自動建立；在線收費、退費、申請開具發票功能；自動識別判斷服務點距離；工作量統計等功能。

2.4.2 安全：下單人、從業護士、醫生實名認證，信息技術平臺與公安系統個人身份信息實現對比核驗；服務行為全程留痕可追溯、實時定位追蹤；平臺上設置5個時間節點打卡確認按鈕：出發、到達、服務開始、服務結束、返程到達；四個節點拍照上傳：門牌照、服務前照、服務中照、服務后照；與110對接，實現一鍵報警；個人隱私和信息安全保護，“互聯網+護理服務”信息平臺源代碼屬于醫院，后期平臺維護與保管均由本院信息部負責，確保了信息安全。

2.5 組建從業護士隊伍

2.5.1 從業護士資質條件，須符合以下任何一項：取得《中華人民共和國執業護士證書》，并能在全國護士電子注冊系統中查詢；至少具備5年以上臨床護理工作經驗；具備護師及以上職稱；無違反相關法律法規記錄及不良執業行為記錄；在本院注冊并在護理崗位上工作；經過“互聯網+護理服務”崗前培訓并考核合格，通過醫院準入。

2.5.2 目前共培養了157名從業護士，組建了母嬰服務隊、傷口造口服務隊、中醫服務隊、PICC維護服務隊、肺康復服務隊以及各?？萍彝パ惨暤膶？茍F隊。

3 實施過程中存在的主要困難、問題及對策

3.1 涉及多部門協調合作

為了解決多部門合作的協調問題，醫院成立“互聯網+”延續護理服務工作管理與實施小組，成立互聯網+護理服務“康華天使到家”服務部。護理部牽頭，聯合醫教部、信息部、人力資源部、財務部、法律事務部等相關部門負責人組成，制訂“互聯網+”延續護理實施方案，根據方案內容，從平臺建設、開展的服務、人力資源保障、物資與設備的配備、安全管理、收費標準等方面進行任務分解，每項任務指定負責部門與負責人。實施初期每周召開多部門會議，追蹤跟進任務完成情況，遇到困難，合力攻關解決。

3.2 護士派遣

人力資源不足是傳統醫療機構普遍存在的問題[3]，為了能更好盤活人力資源，滿足臨床需求。制訂派遣原則：各科的住院/門診患者，由各科從業護士負責上門護理服務，同一患者相對固定上門護士。當科室人力資源不足時，由各大科總護士長在大科內調配派遣上門護士。制訂激勵機制：利用個人休息時間或上班時間上門服務，醫院根據不同的方式采取不同的激勵機制。利用休息時間提供上門服務的，上門服務護士可獲取70%互聯網上門醫療護理服務費；利用上班時間提供上門服務的，70%互聯網上門醫療護理服務費由出診科室所有，大大提高了從業護士上門服務的積極性。

3.3 護理服務風險控制

護士走出醫院外執業，執行核心制度、規范標準操作、自我風險管理顯得更加重要[4]。護理人員雖然在醫院內可以獨立解決很多問題，但是在醫院內，有上級護士和醫療團隊協助與指導，而“互聯網+護理服務”是延伸到居家的上門服務，需要護士獨立評估、判斷與處理，而護士能力參差不齊，難以保證提供高品質同質化的護理，存在執業風險。我院采取了以下措施：

3.3.1 落實告知義務。把上門服務的各種風險納入《服務協議》以及《知情同意書》內，經律師審核，在上門服務前落實告知，醫患雙方線上簽名確認，減少不必要的醫療糾紛。

3.3.2 規范護理服務行為。建立風險防范管理制度、上門護理的服務流程、從業護士管理規定與職責、應急處置流程、監督機制與退出機制等相關制度，并實行準入授權制度。根據上門服務內容，設計崗前培訓課程，包括：公共課程與?？普n程。公共課程培訓：全院護理人員均須參加，確保人人知曉；專科課程培訓：開展相關?？祈椖靠剖业?，且符合從業護士資質條件的護理人員參加。培訓考核合格后再評價，符合者予準入授權才成為從業護士，以確保護理服務同質化、標準化，保障護患雙方安全。

3.3.3 建立患者“雙評估”制度。第一次評估：患者出院前一天或在門診就診時落實患者的首次綜合健康評估。首次綜合健康評估須由護士長或護理組長或?？谱o士評估，中級以上職稱醫師審核簽名確認，以確保綜合健康評估的質量。第二次評估：上門到家服務前對患者再次進行綜合健康評估，病情允許時方可開始服務，減少服務過程中突發病情變化。建立上門服務突發病情變化的應急預案，院內、院外無縫對接，在上門服務過程中如發現患者病情不宜居家護理時，應立即做好病情告知，并與?？漆t生聯系，及時做好患者入院的轉介工作。

3.3.4 從源頭控制服務風險。Markkanen等[5]發現，相比在醫療機構，在家接受護理服務的患者更具有主動性和權力感，更易發生醫療糾紛。為了控制風險，我院在上門服務項目邊界設置上兼顧了便捷性和風險控制的平衡[6]，嚴格篩選上門護理服務項目。目前我院開展的27項服務項目均為風險較低、需求量大項目。對涉及跨學科的護理項目，嚴格執行會診制度，落實患者綜合健康評估，排除風險，做好上門服務項目計劃，能較好控制護理風險。

3.4 護士人身安全與風險保障

實行“雙護士制”；配置護理工作記錄儀、電話手表實時定位追蹤器、可以隨時動態掌握護士所在的位置，以及信息平臺的110報警設置，遇到緊急情況時，可以一鍵報警；醫院與企業滴滴合作，上門服務出行均乘坐指定的企業滴滴，確保出行安全，當護士乘坐企業滴滴時，專職管理員均可收到短信通知，動態掌握上門護士出行與返院情況；平臺上設置，當上門服務超過2小時未確認服務結束，有短信發送給專職管理人員，以便及時提醒追蹤。并購買（院外）護理服務職業責任保險、雇主責任保險，為護患雙方提供風險保障。

3.5 平臺安全管理

“互聯網+護理服務”作為一種全新、快捷、高效的護理服務模式，發展離不開信息技術的支持，尤其是云計算、大數據、物聯網與移動互聯網，但目前國內醫療機構信息系統自成體系，醫院與醫院、醫院內部信息的共享與交換程度較低，這已成為“互聯網+護理服務”的主要技術障礙[7]?？紤]如應用外包公司開發的“互聯網+”信息平臺，將面臨極高的個人信息泄漏的風險。我院采取自主研發“互聯網+護理服務”信息平臺，源代碼屬于醫院，后期平臺維護與保管均由本院信息部負責，確保了信息安全。

4 結束語

據國家統計局統計，截至2018年底，我國有15億的老年人患有慢性病，占老年人總數的65%，4000萬左右的老年人處于失能或半失能狀態，長期護理需求凸顯，逐年增加[8]。加上我國醫保政策改革、日間手術推行，倒逼醫院需要減少壓床現象，縮短患者平均住院日，患者出院后身體機能未能完全康復，延續護理需求將會日益增加。國內對出院患者延續護理的研究和實踐還處于初步發展階段，延續護理形式主要是門診隨訪、電話隨訪，醫院成立延續護理中心[9]。傳統模式缺乏計劃性、連續性、個性化，患者依從性差，同時存在患者多次往返醫院的負擔以及不必要的醫療資源支出等問題，導致患者出院后康復與健康促進未能有效落實。從醫院到家庭/社區這一轉移階段是護理研究關注的重點[10]?！盎ヂ摼W+護理服務”在互聯網時代，老齡化社會以及人民群眾多層次、多樣化健康需求應運而生，將“互聯網+”與延續護理高度融合，是一種新業態服務模式，打破在時間、空間上的限制，為有延續護理需求的出院或門診就診患者提供及時、可及的上門服務，是我國延續護理的重點發展方向[11]。如何構建此服務模式面臨很多困難，如：平臺建設、風險防范、人力隊伍建設與派遣等問題。本院領導非常重視，建立多部門聯動機制，合力攻關；組建信息平臺研發團隊，建設安全、便捷、互聯互通的互聯網信息平臺；并通過制訂完善管理制度、風險防范制度、應急預案、醫療廢物管理規定、獎罰機制等文件，審慎地逐步擴大服務項目范圍，嚴格落實崗前培訓與準入，組建?？茝臉I護士服務隊伍、制訂派遣上門護士原則，建立監管與評價機制等措施，有效推進了試點工作。我院是本地區率先開展“互聯網+護理服務”試點工作的醫療機構，目前已成功開展37例上門護理服務，未發生醫療糾紛和意外事件，患者滿意度100%，得到政府、醫院、群眾的好評與認可，收到了良好社會效益，為開展“互聯網+護理服務”試點醫療機構提供了可參考的數據與經驗做法。

“互聯網+”延續護理服務模式構建在三級綜合醫院的實踐是科學性、可行的，對延續護理的推動有積極的意義。但我們在實踐中，因“互聯網+護理服務”項目收費問題與疫情原因，上門服務例數有限，服務模式構建仍存在不夠完善的地方，需要不斷優化改進，服務項目的開展仍不能滿足患者多樣化的需求，在控制風險情況下，逐步增加服務項目。另外，長期護理險的推廣以及“互聯網+護理服務”的醫保政策仍需亟待解決。