基于血濁理論探討動(dòng)脈粥樣硬化前期病變的中醫(yī)辨證施治*

孫瑩心，韓萍，王新陸

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355；2．青島市中醫(yī)醫(yī)院，青島 266033；3．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一組主要累及動(dòng)脈的血管病變，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、脂蛋白聚集和炎性細(xì)胞浸潤[1]，是缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)[2]。AS是一個(gè)長期的發(fā)展過程，臨床上大致可以分為3個(gè)階段，即斑塊形成期、斑塊易損期及斑塊破裂期[3]。斑塊形成期即動(dòng)脈粥樣硬化前期病變（PCA），又稱亞臨床階段，在此階段對疾病進(jìn)行干預(yù)治療，是防治AS形成與發(fā)展的重要措施。

近年來研究表明，PCA階段的患者通常無臨床相關(guān)癥狀表現(xiàn)，病變僅累及局部動(dòng)脈血管，如血管內(nèi)皮功能受損、動(dòng)脈壁彈性降低、局部內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、脂紋形成等病理改變[4]。血管壁內(nèi)膠原纖維含量增加及纖維減少是其病理基礎(chǔ)[5]。以中醫(yī)理論及經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，許多醫(yī)家認(rèn)為PCA主要責(zé)之于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的痰濁內(nèi)生，尤其是肝、脾、腎3臟，治宜調(diào)補(bǔ)臟腑，阻斷痰濁化生[3，6]。另有醫(yī)家倡導(dǎo)從痰瘀立論防治PCA，方選大柴胡湯及通脈降濁方[7-8]。對比PCA的病變特點(diǎn)，筆者認(rèn)為可從血濁角度進(jìn)行探討。血濁理論是全國名中醫(yī)王新陸教授及其團(tuán)隊(duì)在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展形式，構(gòu)建的一種全新的病理學(xué)概念。清化血濁對于PCA的治療有獨(dú)到優(yōu)勢，文章將通過以下幾個(gè)方面，探討血濁理論對治療PCA的指導(dǎo)意義。

1 血濁的病因病機(jī)

1.1 情志因素 現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大，易產(chǎn)生情志刺激，《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！鼻橹疽蛩厥桥K腑生理功能紊亂的重要原因，從古至今皆是一個(gè)廣泛致病因素?！度驑O一病證方論·三因論》中提到：“七情人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。”七情內(nèi)傷首先損害臟腑，五臟受損則氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，濁氣滯澀于血，導(dǎo)致血濁。

1.2 不良的生活習(xí)慣 “上古之人，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，起居有常，不妄作勞”，而今時(shí)之人的生活習(xí)慣已然改變，例如嗜食肥甘厚味、吸煙、飲酒、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良的生活習(xí)慣?！鹅`樞·決氣》中說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖?jīng)過脾胃的運(yùn)化從飲食五谷中化生。過食肥甘厚味、飲酒釀生大量濕邪，缺乏運(yùn)動(dòng)影響了脾胃的運(yùn)化功能，水谷精微不能正常化生又生濕邪，日久化濁，則形成血濁；過勞可致臟腑、氣血津液功能失調(diào)，釀生痰濁；吸煙可致有害氣體進(jìn)入血脈，濁邪亦隨之進(jìn)入血液，而致血濁。

1.3 環(huán)境因素 現(xiàn)代工業(yè)的高速發(fā)展不僅帶來了經(jīng)濟(jì)的飛躍，也帶來了嚴(yán)重的環(huán)境污染，如大氣、水源、土壤等大環(huán)境的污染，這些污染源對人類的日常生活產(chǎn)生了重大不良影響。其中的有害成分或從飲食物攜帶中間接進(jìn)入人體，或通過皮膚、呼吸道等途徑直接進(jìn)入人體，通過機(jī)體的代謝功能進(jìn)入血液，流至全身，使血液成分發(fā)生改變，渾濁不清，是為血濁。

2 PCA的臨床診斷方法

PCA的早期診斷在疾病診療過程中是十分重要的一環(huán)，目前臨床上比較多用的手段通常是無創(chuàng)檢測，比如頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、踝臂指數(shù)及脈搏波傳導(dǎo)速度、心踝血管指數(shù)等，以上方法兼具無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，且臨床上常常聯(lián)合使用，可更加全面地反應(yīng)出動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度[9-11]。

3 血濁與PCA的關(guān)系

濁，原意指水不清、渾濁。“血濁”一詞最早見于《靈樞·逆順肥瘦》中：“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！边@里的血濁便是指血液渾濁不清的狀態(tài)。王新陸教授于《腦血辨證》一書中重新提出血濁的概念，表明血濁是指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機(jī)的一種病理現(xiàn)象。其有兩方面含義：一是血液的成分變化，血液渾濁；二是血液的運(yùn)行失常，血行紊亂，影響血發(fā)揮其正常生理功能[12]。血濁在病因病機(jī)、致病特點(diǎn)、臨床病理表現(xiàn)方面與PCA有著密切聯(lián)系。

3.1 病因病機(jī) 情志因素、不良的生活習(xí)慣、環(huán)境因素既是引發(fā)血濁的病因，也是現(xiàn)代疾病產(chǎn)生的主要因素，AS作為眾多重大疾病形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生發(fā)展亦與此三者相關(guān)。根據(jù)AS臨床癥狀可將其大致歸屬為“中風(fēng)、眩暈、真心痛、癡呆、健忘”等范疇。從基本病機(jī)來說，AS為本虛標(biāo)實(shí)之證?！鹅`樞·百病始生》又云：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得，乃客其形?！碑?dāng)人體正氣虧虛時(shí)，邪氣便趁機(jī)侵入人體，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，在AS的形成機(jī)制中，脂質(zhì)沉積使血液黏稠度增高，炎性因子大量釋放、血細(xì)胞等黏附于管壁，可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，這與中醫(yī)痰瘀互結(jié)的致病過程相一致。

血濁不同于痰瘀之處在于其常常隱匿于體內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，臨床上判斷血濁狀態(tài)以生化檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，如血脂異常、血糖升高等。疾病發(fā)展到痰、瘀階段，此時(shí)可見斑塊已成、管壁狹窄，并伴有明顯臨床癥狀。痰飲是由于津液不歸正化而產(chǎn)生的，津液運(yùn)行異常，凝聚而為痰飲，血濁亦有血液渾濁的特點(diǎn)，津血同源，因此，血濁日久可聚濕生痰；《醫(yī)經(jīng)原旨·藏象》云：“血濁不清而衛(wèi)氣澀滯也?！毖簻啙崾寡哼\(yùn)行不通，發(fā)為血瘀。在疾病的發(fā)展過程中，血濁、痰飲、血瘀又往往相兼致病，加劇AS的進(jìn)展甚至斑塊破裂。痰瘀互結(jié)日久，可變化為毒，從而導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。血濁可以看成是血液介于正常與痰、瘀、毒之間的狀態(tài)，也是斑塊形成的前驅(qū)狀態(tài)[13-14]。

3.2 致病特點(diǎn) 狹義上講，濁邪客于血中，使血液變臟、變稠，即為血濁，因此血濁具有濁邪致病特點(diǎn)。首先，濁為陰邪，起病隱匿，濁邪致病常為一個(gè)漫長而隱匿的過程，不易察覺，如上文提到的，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，往往疾病已深，或已兼并或轉(zhuǎn)化為其他病理產(chǎn)物，如痰、瘀、毒等。PCA階段，血管結(jié)構(gòu)及血液成分已發(fā)生改變，其發(fā)展緩慢隱匿，待出現(xiàn)癥狀時(shí)，常是斑塊已成或斑塊已破裂致發(fā)生卒中事件。其次，濁邪客于血中，隨血運(yùn)行于周身，即引起全身各處臟腑組織病變?？陀谀X引發(fā)中風(fēng)、眩暈，客于胸引發(fā)胸痛、胸痹、心悸等，客于胃家致胃脘痛、嘔惡、便秘等，客于腎致水腫、尿血等，客于筋肉致痿證、痹證[15]。PCA或于局部動(dòng)脈發(fā)生，多為頸動(dòng)脈發(fā)生病變，但隨病程發(fā)展，即可導(dǎo)致身體別處動(dòng)脈損傷及血流改變。發(fā)生于腦動(dòng)脈，可發(fā)生腦梗死、腦出血、頭痛、頭暈；發(fā)生于冠狀動(dòng)脈，可引發(fā)急性冠脈綜合征、心肌梗死、心律失常；發(fā)生于腸系膜動(dòng)脈，表現(xiàn)為飽餐后腹痛、消化不良、便秘等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸壁壞死，從而引起便血、麻痹性腸梗阻；發(fā)生于腎動(dòng)脈，導(dǎo)致夜尿、頑固性高血壓、腎功能不全等；發(fā)生于下肢動(dòng)脈，可發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、壞疽等。

3.3 臨床病理表現(xiàn) 血濁與PCA在臨床病理表現(xiàn)方面具有相似之處：血中成分異常在PCA時(shí)期主要表現(xiàn)為血液中的炎性因子大量釋放推動(dòng)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞附著于血管內(nèi)壁，以及血液中的脂類物質(zhì)堆積。PCA患者血管內(nèi)皮損傷，彈性下降，無法發(fā)揮正常生理功能，促進(jìn)炎癥因子、脂質(zhì)等在管壁的聚集和黏附，使血管平滑肌增生，導(dǎo)致血管管腔狹窄，影響了血液在血管中的正常運(yùn)行，符合血濁的第二個(gè)含義。

4 血濁理論對治療PCA的指導(dǎo)意義

4.1 血濁已成，已病防變 PCA階段已明確動(dòng)脈粥樣硬化，由于沒有出現(xiàn)重要?jiǎng)用}血管硬化狹窄，因此臨床上并未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。然濁已入血，急需清化，否則其遠(yuǎn)期危害將成為冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此在此階段以清化血濁法對疾病進(jìn)行干預(yù)是十分有必要的，這體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。治未病思想包括未病先防、欲病早治、已病防變及瘥后防復(fù)4個(gè)階段，血濁已成，清血濁以阻其發(fā)展與其中的已病防變思想不謀而合。

關(guān)于中醫(yī)“治未病”理論最早的論述見于《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，不亦晚乎?”而后唐代名醫(yī)孫思邈在《備急千金要方》中又將其發(fā)展為：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中有云：“夫治未病者，見肝之病知肝傳脾……惟治肝也。”中醫(yī)治未病思想與防患于未然的中國古代哲學(xué)思想亦相符合。因此，在PCA階段即對疾病進(jìn)行治療，可防止病變進(jìn)一步發(fā)展形成斑塊，降低治療難度，是對心腦血管事件的一級預(yù)防舉措。

4.2 化濁通絡(luò)湯治療PCA 化濁通絡(luò)湯以清化血濁的代表方化濁行血湯化裁而成，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏、雞血藤、川芎、當(dāng)歸12味藥組成，主入脾、胃、肝、腎經(jīng)，共奏清化血濁、行血化瘀通絡(luò)之效。其中荷葉、焦山楂、決明子共為君藥，三者皆有顯著的降血脂作用，其中焦山楂又有抗血小板凝集的作用[16]；赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、當(dāng)歸共為臣藥，具有行血活血、瀉火降濁、散瘀通脈之功；虎杖、何首烏、雞血藤、川芎共為佐藥，在助清化血濁功效的同時(shí)亦起到滋陰、活血行氣之用，何首烏補(bǔ)血益髓，滋補(bǔ)肝腎，增強(qiáng)了全方的行血功效。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸可抗動(dòng)脈氧化和清除自由基，虎杖能調(diào)節(jié)血脂水平，降低血細(xì)胞聚集性，川芎可降低血脂，拮抗脂質(zhì)過氧化，改善血液流變學(xué)，何首烏有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化的療效[17-18]。

化濁通絡(luò)湯方，以清化血濁的代表方化濁行血湯化裁而成，臨床研究發(fā)現(xiàn)，化濁行血湯可協(xié)助西藥調(diào)節(jié)血脂水平、增加血管內(nèi)皮活性、斑塊縮小的作用皆優(yōu)于對照組，提示化濁行血湯具有調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊的作用[19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，化濁行血湯或是通過降低血清膽固醇（CH）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）對動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，保護(hù)大鼠內(nèi)皮功能，超微結(jié)構(gòu)電鏡顯示其可對抗頸部斑塊的形成，保護(hù)血管內(nèi)膜、減少脂類沉積、穩(wěn)定斑塊[20-21]。因此，化濁通絡(luò)湯可有效阻止AS發(fā)展，對于PCA是具有理論依據(jù)的。

5 總結(jié)

現(xiàn)如今臨床治療急性心腦血管事件的方案日漸成熟，許多患者能得到有效的救治，但由于大多數(shù)病例都是在發(fā)病之后進(jìn)行干預(yù)，故治療效果有限。血濁理論是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)、可與西醫(yī)相結(jié)合的理論，對于PCA的治療有重大指導(dǎo)意義。基于血濁理論治療PCA，對PCA實(shí)現(xiàn)早診斷，早治療，減緩其發(fā)展速度，控制危險(xiǎn)因素，在疾病的一級預(yù)防中可發(fā)揮重要作用，可從根本上防止疾病的發(fā)生。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的發(fā)展，人們保健意識的提高，基于血濁理論對于PCA的辨證論治優(yōu)勢會(huì)日漸凸顯，得到更廣泛的應(yīng)用。