調脂，別忘非諾貝特

血脂是血漿中的膽固醇（又分高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇）、甘油三酯和類酯如磷脂的總稱。與臨床和疾病密切相關的血脂成分主要是膽固醇和甘油三酯，如果甘油三酯和（或）總膽固醇升高，即為血脂異常，又稱高脂血癥。血脂異常是導致動脈粥樣硬化的最主要原因，而動脈粥樣硬化又是冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗死和腦溢血等心腦血管病的發病基礎，給人們的健康帶來極大危害。

血脂異常可分為高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、混合型高脂血癥4個類型。目前對于血脂異常的治療分為非藥物和藥物治療：非藥物治療措施包括飲食和其他生活方式的調節，用于預防血脂過高，也是血脂異常治療的基礎；在糾正繼發原因或去除誘發因素，并控制體重、合理飲食、限制飲酒、有氧運動和戒煙等生活方式干預3～6個月后，仍不能改善的患者需及時啟用藥物治療。

調脂藥分5類，各類針對有不同

目前，臨床上常用的調脂藥有許多，可以分為以下5類：

1.他汀類藥物

如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。另外，中成藥血脂康也含有他汀類成分。他汀類藥物以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，又叫“壞膽固醇”）及總膽固醇（TC）為主，同時對降低甘油三酯（TG）也有一定的輔助作用。其主要不良反應是肝功能異常及肌炎。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高被公認為心血管事件的獨立危險因素，他汀類藥物因其能夠有效降低LDL-C并降低心血管事件的發生率，是目前公認的對心血管保護作用最強、應用最廣泛的調脂藥物，主要用于心血管疾病的一級預防和二級預防，已經成為防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石。

2.貝特類

如非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等。此類藥物以降低甘油三酯（TG）為主，同時還可以升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，又稱“好膽固醇”）水平，輕度降低膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），其不良反應與他汀類藥物相似。臨床主要用于高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥等。

3.煙酸類

如阿昔莫司等。這類藥物以降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為主。此外，還可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和膽固醇（TC）。在所有調脂藥物中，煙酸類升高HDL-C最強。其不良反應主要有顏面潮紅、胃腸道不適、肝損害、尿酸升高、血糖升高等，故慢性肝病和痛風患者禁用。

4.膽酸螯合劑（樹脂類）

如消膽胺（考來烯胺），可在腸道內與膽酸結合，抑制腸道膽固醇（TC）的吸收，主要作用是降低血中膽固醇。這類藥物對胃腸道刺激比較明顯，而且常常引起便秘，目前臨床很少使用。

5.膽固醇吸收抑制劑

如依折麥布，該藥主要通過抑制膽固醇在小腸的吸收發揮作用，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主，但調脂強度弱于他汀類藥物，適用于不能耐受他汀類藥物或單用他汀類藥物血脂不能達標的患者，該藥既可單用，也可與他汀類聯用。因其安全性和耐受性良好，更適合老年患者應用。

高甘油三酯血癥，更適宜選用貝特類調脂藥

他汀類藥物是目前應用最廣泛的調脂藥物，但如前所述，血脂異常有4種類型，如果患者是以高甘油三酯血癥為主的血脂異常，選用貝特類藥物更為適宜。此類藥物可使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低20%，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高5%～20%，甘油三酯（TG）降低25%～50%。

以非諾貝特為例，其常見劑型有：（1）非諾貝特片/膠囊，口服，一次0.1克，一日3次。非諾貝特經微粉化處理后，比表面積增大，加快了藥物溶出速度，增加了藥物吸收。（2）非諾貝特膠囊（Ⅱ），口服，一次0.2克，一日1次。將微粉化技術與微粉包衣技術結合制備的制劑，藥物溶出更快，藥物吸收更多。（3）非諾貝特片（Ⅲ），口服，一次0.16克，一日1次，整片吞服。需注意的是，因為食物可增加非諾貝特的吸收，并降低非諾貝特引起的胃腸道反應，故所有非諾貝特制劑都要求與餐同服。

除了調脂作用，非諾貝特尚有以下特點：①對2型糖尿病患者微血管病變有保護作用，可以延緩2型糖尿病患者視網膜病變進展，減少激光治療需求，以及減緩微量白蛋白尿進展，并能減少2型糖尿病患者微血管性截肢風險。②可抑制腎近端小管尿酸重吸收，促進腎臟尿酸排泄，可使血漿中尿酸平均降低25%。推薦合并高甘油三酯血癥的高尿酸血癥和痛風患者，調脂藥物首選非諾貝特。

非諾貝特作為降低甘油三酯（TG）的一線用藥，若存在以下情況需啟動非諾貝特治療：（1）TG≥5.6mol/L時，需立即啟動非諾貝特治療，預防急性胰腺炎；（2）LDL-C已達標但TG仍≥2.3mmoL/L的心血管疾病高風險患者（如糖尿病患者）的一級預防；（3）LDL-C已達標，TG仍≥2.3mmoL/L的ASCVD患者的二級預防。

不過，在預防動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）方面，當甘油三酯（TG）水平<5.6mmol/L時，應以他汀類藥物為主。這是因為他汀類藥物既可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），也可降低甘油三酯，但相對較弱。

聯用他汀類藥調脂，首選非諾貝特

需要注意的是，為了提高調脂療效，降低不良反應的發生率，不同類別調脂藥物的聯合應用，是目前提高調脂療效的一種較好的選擇。聯合用藥可充分發揮藥物互補協同作用，有利于全面調整血脂異常，減少藥物劑量，增加調脂療效。由于他汀類藥物作用肯定，常規劑量下不良反應少，在安全與有效的前提下他汀類藥物為基礎的聯合用藥，已成為聯合調脂治療的首選方案。

而在與他汀聯合治療時，首選非諾貝特。吉非貝齊也是貝特類藥物中的一種，但它可抑制CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP1A2等多種肝藥酶，還可抑制UDP—葡萄糖醛酸基轉移酶，與他汀合用時，會使他汀血藥峰濃度增加1.8～2.8倍，副作用也相應增加。而非諾貝特對他汀的藥物代謝無明顯影響。

但非諾貝特也可能造成肌肉損傷，與他汀聯合使用時，肌損傷的風險增加，因此要嚴密觀察是否出現嚴重肌肉疼痛、肌無力等肌肉損傷跡象。因為擔心他汀與貝特聯合用藥的肝腎與肌肉毒副反應，很多醫生常會暫時停用他汀，改用貝特，待甘油三酯降低后再更換為他汀。這樣做是不合理的。對于具備他汀治療適應證（特別是冠心病）的患者，中斷他汀治療可以顯著增加發生不良心血管事件的風險。因此，除非患者確實不能耐受兩種藥物聯合治療，否則不宜停用他汀。因人體內源性膽固醇主要在夜間合成，而他汀類藥物可阻斷膽固醇的自身合成，所以可早上服用非諾貝特，睡前服用他汀類，這樣可避免兩類藥血藥濃度高峰重疊，減少藥物不良反應的發生。

其他不建議合并使用的藥物包括：

1.香豆素類口服抗凝劑。非諾貝特可能增強香豆素類抗凝劑（如華法林）的療效，因此與香豆素類口服抗凝劑合用時應當減少口服抗凝劑的劑量，同時更頻繁地監測凝血指標，調整劑量，直至達到穩定。

2.免疫抑制劑。如環孢素、他克莫司具有腎毒性，會減低肌酐清除率并升高血清肌酐。而貝特類主要以腎臟分泌為主要排泄途徑，免疫抑制劑與非諾貝特的相互作用可能導致腎功能的惡化。因此，應當慎重權衡聯合使用非諾貝特與免疫抑制劑的風險和獲益；如果必須使用，則應當使用最小有效劑量，并監測腎功能。

3.膽酸螯合劑。主要是因為膽酸螯合劑（如消膽胺）會與同時服用的藥物結合，因此應當至少在服用膽酸結合劑前1小時或者后4～6小時再服用非諾貝特，以避免阻礙非諾貝特的吸收。

治療血脂異常注意避免7個誤區

不同調脂藥物的作用特點、調脂強度、代謝途徑、半衰期、副作用等均不相同，臨床上需要根據不同類型的血脂異常、患者肝腎功能狀況、控制目標等合理選用。高膽固醇血癥首選他汀類藥物；單純高甘油三酯血癥首選貝特類藥物；混合型高脂血癥，根據具體情況，可以單用他汀類或者他汀類與非諾貝特聯用。

此外，還要注意避免以下誤區。

誤區一：只有血脂高，才需要調脂治療。

人們拿到血脂化驗單之后，往往先看檢查結果是否在正常參考值范圍以內，只要沒超出范圍，便認為血脂正常，無需治療。殊不知，血脂的正常范圍因人而異，不同人群有不同的標準，化驗單上顯示的正常范圍主要適用于健康人。換句話說，血脂目標值是按危險分層的，危險因素越高要求越嚴格。以低密度脂蛋白膽固醇為例，不同人群的目標值不同：健康人群<3.4mmol/L；高血壓或糖尿病<2.6 mmol/ L以下；高血壓并糖尿病，急性冠脈綜合征、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病<1.8mmol/L。大部分醫院的血脂化驗單并不會針對不同人群給予不同的參考值，所以即使血脂化驗單顯示正常，也不一定血脂正常，應由醫生協助判斷并指導治療對策。

誤區二：過分擔心調脂藥物的副作用。

任何藥物（包括中藥）都有一定的副作用，調脂藥物也不例外。他汀類和貝特類藥物均可導致肝功異常（轉氨酶升高）、肌肉損傷（常常表現為肌肉疼痛、肌酶升高，橫紋肌溶解極罕見），但發生率并不高，停藥后大多可以恢復正常。

而使用調脂藥物的獲益遠遠大于副作用，患者大可不必因噎廢食。只要在用藥過程中（尤其在用藥早期），注意觀察和監測（肝功、肌酶等），安全性還是完全有保證的。一般說來，當轉氨酶升高3倍以上、肌酸激酶升高5倍以上應及時停藥。有些患者因為擔心這類藥物副作用，拒絕用藥或不敢長期用藥等不遵醫囑用藥的行為都是不可取的。

誤區三：完全依賴控制飲食，或完全依賴藥物。

這兩種極端做法皆不可取。

一方面，低脂飲食往往對降低甘油三酯（TG）效果較好，而對降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）效果就不太理想。這是因為甘油三酯（TG）水平與飲食有很大關系，而LDL-C則是以內源性為主，主要由肝臟合成。

另一方面，如果完全依賴藥物，不進行生活方式干預，血脂也很難控制達標，而且還可能因為調脂藥物用量過大而增加藥物的副作用。

因此，糾正血脂異常，應當雙管齊下，生活方式干預與藥物治療并重。注意復查血脂，血脂未達標，且無藥物不良反應，每3個月監測1次；血脂達標，且無藥物不良反應改為每6～12個月復查1次。

誤區四：血脂降下來之后，便可以停藥。

脂代謝紊亂是導致心腦血管疾病的重要危險因素。調脂藥物（尤其是他汀類藥物）除了可以調節血脂，還具有抗炎、保護血管內皮、穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊、減少心血管事件發生等諸多益處。服藥的時間越長，在這方面體現得越明顯。一旦停藥，高血脂往往會卷土重來，因此，最好能堅持長期服用，尤其是有心腦血管疾病、糖尿病、高血壓的患者，更是不能停藥。

如果患者沒有動脈硬化及其相關疾病（如冠心病等），只是單純的高血脂，經過他汀類藥物治療血脂已達標，可在醫生指導下嘗試停藥，前提是患者能夠通過調整生活方式（控制飲食、戒煙戒酒、增加運動等），使血脂得以維持正常。

誤區五：調脂藥無論啥時候服，效果都一樣。

由于體內膽固醇的合成主要在夜間進行，所以調脂藥物（尤其是短效藥物）最好是在晚上睡前服用，這樣更能充分發揮調脂作用。

但對于長效他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），服藥時間就可以相對靈活，在一天當中任何時間固定服用就可以。

誤區六：調脂治療，不分“主次先后”。

我們所說的血脂主要包括4個指標：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

其中，HDL-C對心血管有保護作用，我們稱之為“好膽固醇”。其余3項中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的危害最大，因此臨床上通常將LDL-C作為調脂治療的靶目標。而降低LDL-C，應當首選他汀類藥物。但是，如果患者甘油三酯（TC）異常升高（>5.6mmol/L），有可能誘發急性胰腺炎，在這種情況下，為安全起見，應優先選用非諾貝特，處理高甘油三酯血癥，待甘油三酯降下來以后，再加用他汀類藥物。

誤區七：魚油可以用來降血脂。

魚油可適度降甘油三酯，但沒有降膽固醇的作用，也沒有減少心腦血管事件發生率的證據，不能代替調脂藥。