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抗血小板藥和抗凝藥有何區別

2021-12-09 13:24:02劉祖春
家庭醫藥 2021年12期

劉祖春

血栓形成部位和形成機制的不同,決定抗栓方式不一

血栓形成的部位不同,有動脈血栓與靜脈血栓之分。

動脈血栓:大家熟知的冠心病就是動脈血栓形成導致的。動脈內血流較快,動脈粥樣硬化的患者血管內皮的斑塊易受血流沖擊破損,為了堵住破潰的地方,血小板大量聚集。動脈粥樣硬化的患者血管管徑較小,在此基礎上血小板形成的栓子更易阻塞血管,導致血流中斷,下游的組織不能得到供給。

靜脈血栓:臨床上,下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發腦卒中等都是靜脈血栓形成導致的。靜脈內血流緩慢,凝血因子聚集,靜脈血栓患者因各種原因導致凝血因子被激活,激活的凝血因子將血液中的纖維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結合成網,像漁網一樣網住了紅細胞、血小板等,最終形成血栓。血凝栓子會隨血液移動到其他部位,導致更嚴重的后果,如下肢深靜脈血栓會導致肺栓塞、猝死,而心房顫動的血栓脫落則可發生嚴重的缺血性腦卒中(即腦梗死)。

因此,抗動脈血栓多用抗血小板藥,抗靜脈血栓多用抗凝藥。

抗動脈血栓:動脈血栓形成的主要機制是血小板聚集,使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能,阻止血小板聚集。對于動脈血栓的患者(冠心病等),服用抗血小板類藥物是必需的。

抗靜脈血栓:靜脈血栓形成的主要機制是凝血因子的激活,使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性,阻止纖維蛋白網的形成。對于靜脈血栓的患者(下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫),服用抗凝藥有助于治療與預防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發生。

當然,這并不是絕對的,具體用藥方案應由專業醫生根據患者情況制定,患者遵醫囑用藥、隨訪。值得一提的是,有些情況需要聯合使用抗凝藥和抗血小板藥治療,此時出血風險明顯增加,需要注意防范。

阿司匹林:常見抗血小板藥

通常,血小板在凝血過程的啟動和血凝塊發展過程中起著非常重要的作用。當動脈內膜斑塊破裂或者人體出現傷口時,首先是血小板被激活,之后誘發凝血過程。抗血小板藥物主要是通過各種途徑達到抑制血小板聚集等目的。目前,臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷,主要用于動脈相關血栓疾病,例如,心肌梗死或者腦梗死的預防和治療。

但是,阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥,對胃腸黏膜存在一定的刺激性,會直接損傷胃黏膜,抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素合成,干擾胃黏膜屏障的形成,從而引起消化道出血。因此,若患者有明確的胃腸道疾病,一般不建議服用該類藥物。必須服用時,需要同時應用胃黏膜保護劑,并嚴密監測。

其他抗血小板藥物只影響血小板,出血風險相對較低,相對安全。

華法林:抗凝代表藥物

血液凝固過程是一個復雜的蛋白質水解活化連鎖反應,至少有12個凝血因子及多種酶的參與,最終使血液變成血凝塊。抗凝治療就是抑制血液凝固過程中某些凝血因子,阻止血液凝固過程,以達到防治血栓性疾病的目的。常見的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥(利伐沙班、達比加群酯等)。

其中,華法林能抑制多種凝血因子的活性,如因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ、因子Ⅹ、蛋白C和蛋白S,而起到抗凝作用。優點是抗栓效果明確,價格便宜。缺點是易受食物、藥物等因素影響,藥物起效、失效時間長;治療窗口窄,需頻繁監測患者凝血功能滴定劑量(INR),以最大限度地平衡抗凝效果與出血風險,從而導致患者服藥依從性差。

新型口服抗凝藥起效更快

新型口服抗凝藥不像華法林那樣作用于多個凝血因子,僅抑制單個凝血因子,如Ⅹa或Ⅱa。這兩個凝血因子是凝血瀑布學說中最重要的兩個靶點。根據抑制物不同,臨床上將抗凝新藥分為兩類:直接Xa因子抑制劑和直接凝血酶(Ⅱa)抑制劑。前者包括利伐沙班,后者有達比加群酯。

優點:①起效快,達峰時間基本在4小時以內;②新型口服抗凝藥與其他食物、藥物相互作用小,藥效不易受其影響;③無需規律監測INR值,用藥固定;④與華法林相比,新型口服抗凝藥可降低患者顱內出血發生率。

缺點:①價格昂貴;②適應證人群較華法林少,如所有新型口服抗凝藥未被批準用于孕婦、嬰兒和兒童;③缺乏特異對抗劑,一旦藥物引起嚴重出血,如何緊急治療便成為非常棘手的問題。

>>相關鏈接 INR的理想值是多少

《華法林抗凝治療的中國專家共識》中指出,華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0~3.0,此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

此外,不同心臟疾病的INR具體又有所不同,根據美國心臟病學會《瓣膜病治療指南(2014)》建議,主動脈瓣機械瓣置換術后,INR范圍應該控制在2.0~3.0;如果合并房顫等血栓高危因素,INR應控制在2.5~3.5;二尖瓣機械瓣置換術后,INR應控制在2.5~3.5,并聯合應用阿司匹林75~100 mg/d。

那么,要多久查一次INR呢?通常建議,在INR達到治療范圍2天內,1次/天;之后的2周內,1次/2天;之后每周復查1次,連續2~3次,INR值均在目標范圍內,則可以延長至2周復查1次,連續2~3次;INR值仍舊穩定,再后可以每月1次,建議最長時間不要超過1個月。

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