母乳喂養效果評估工具的研究進展

李琳娜，黃川雅，張 婷

母乳喂養關系人類健康，對國民素質提高、優生優育的不斷推進有重要意義[1]。世界衛生組織建議，嬰兒最初6個月應進行純母乳喂養，6個月后開始添加安全和營養充足的固體、半固體或軟食品，同時堅持母乳喂養至2歲或2歲以后[2]。國務院在2011年發布的《中國婦女發展綱要(2011—2020年)》和《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》中明確指出，至2020年0～6個月嬰兒純母乳喂養率應達到或高于50%[3-4]。然而，目前我國母乳喂養情況仍不樂觀[5]。對母乳喂養的效果進行準確評估是提高母乳喂養率、提升母乳喂養質量與有效性的前提，也是臨床研究與兒童保健工作者的專業技能與產科護理內涵的重要體現。母乳喂養效果評估工具是評價母兒雙方母乳喂養過程的具體行為表現的工具，有助于發現母乳喂養現存問題，以提升母乳喂養有效性與有效程度。使用高精度、高信效度的工具準確評價母乳喂養情況，是提高母乳喂養率、提升母乳喂養效率的關鍵。目前，已有學者編制出相關工具進行母乳喂養效果評估。本研究綜述國內外用于母乳喂養效果評估的工具，旨在為相關學者和產科工作者在選擇母乳喂養評估工具進行喂養效果評估時提供參考和借鑒。

1 國內外母乳喂養現狀

母乳喂養需要“國家-社會-醫院-家庭”的全方位支持。近年來，受多種原因影響，我國母乳喂養率有下降趨勢[6]。整個母乳喂養過程持續時間長、可變性強，產后返崗時間[7]、產婦本身身體狀況[8-10]、家庭社會情況等均為影響母乳喂養的重要因素。我國6個月純母乳喂養率為39.02%，到嬰兒1歲時母乳喂養率降至37.40%，而2歲時持續母乳喂養率只有20.88%[11]。李彩虹等[12]對兒保門診的調查結果顯示，北京市、蘇州市等地6個月純母乳喂養率只有19%；張悅等[13]于全國32所省、市開展的調查結果顯示，出院前婦幼保健院產婦的純母乳喂養率為46.6%；黃璐嬌等[14]研究嬰兒母乳喂養行為的結果顯示，西南地區6個月純母乳喂養率和母乳喂養率分別為11.3%和65.0%。

全球來看，持續母乳喂養率已從1歲的74.0%下降到2歲的46.3%[15]。在美國75%的嬰兒從出生即開始母乳喂養，至3歲時有67%需依賴配方奶來補充部分營養[16]；初產婦的6個月母乳喂養率為43%，而純母乳喂養只有13%[17]。至2016年美國的產后6個月純母乳喂養率也僅為22.3%[18]。在歐洲，母乳喂養代表了許多國家的基本文化價值，母親通常會對母乳喂養孩子產生強烈的情感[19]。在許多國家，無論是早產兒還是低出生體重兒，產婦自身的母乳都是喂養首選。根據母乳喂養效果的評估結果，能從源頭發現并解決母乳喂養現存問題，因此準確應用母乳喂養效果評估工具在母乳喂養中顯得尤為重要。

2 母乳喂養的效果評估工具

2.1 母乳喂養評估量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale,MBFES) 本量表為美國的Leff等[20]于1994年編制而成,從產婦母乳喂養滿意度與母嬰關系、嬰兒母乳喂養滿意度與發育情況、產婦生活方式3個維度進行評估。共30個條目,均采用Likert 5級評分,其中19個條目正向計分，其余11個反向,總分30～150分。總量表的Cronbach′s α系數為0.93，3個維度Cronbach′s α系數范圍為0.80～0.93[20-21]。該量表信效度良好[22-24]，已在國內外得到廣泛應用。MBFES能全面評估母嬰雙方的母乳喂養全過程，重點在于產婦母乳喂養滿意度的評估。量表得分與產婦母乳喂養滿意度成正比，即得分越高，產婦的母乳喂養越滿意。同時，應用MBFES能發現母乳喂養滿意度的影響因素，還可預測母乳喂養的時長和方法等。Cooke等[25]的研究顯示，過低的MBFES評分提示應早期停止母乳喂養，以免不良結果的發生。此外，胡金英等[24]在研究MBFES于母嬰分離產婦的母乳喂養時將87分定為中等水平的參考值,得分高于87分則超出中等水平,低于87分則不及中等水平。結果顯示MBFES得分與母嬰分離產婦乳房的舒適度和滿意度呈正相關,即得分越高產婦母乳喂養舒適度和滿意度越高。于海靜[26]經翻譯、回譯與文化調適，修訂成適合我國產婦的中文版MBFES量表，由29個條目和3個維度組成。中文版MBFES的Cronbach′s α系數、分半系數和重測信度均達測量要求，內容效度、校標效度與結構效度三者結果均較好。目前已用該量表評估國內產婦的母乳喂養行為，并發現影響母乳喂養滿意度的兩大因素為喂養方式與嬰兒吸吮乳頭帶來的疼痛感[26]。

2.2 母乳喂養技能評估工具(The LATCH Assessment Tool) LATCH為美國的Jensen等[27]于1994年編制而成。作為母乳喂養的圖表系統，它提供了一種收集產婦個體母乳喂養詳細信息的方法，綜合評估嬰兒喂養情況、產婦哺乳技能及母兒雙方共同構成的系統[28]。該系統共包括5個母乳喂養的關鍵部分，縮寫LATCH的每個字母都表示一個評估要點?！癓”為latch on，表示嬰兒吸吮時與乳房緊扣的程度；“A”為audible,表示吸吮時可聽見的嬰兒吞食聲；“T”為type of nipple,表示產婦的乳頭類型；“C”為comfort，表示產婦母乳喂養的舒適度；“H”為hold positioning，代表母乳喂養時母親懷抱嬰兒的姿勢。該系統每個維度內容的得分為0～2分，總分0～10分。有研究表明，產婦母乳喂養的時間長短可通過產后24～72 h內LATCH 系統的評分進行預測，LATCH評分高低與母乳喂養時間長短成正比[27]。Ying等[29]通過對原始版本(5項)和簡化版本(4項)進行閉鎖評定測得Cronbach′s α系數分別為0.70和0.74。該研究也是第1次對LATCH兩個版本的結構效度提供證據[29]。通過探索性因子分析(EFA)、驗證性因子分析(CFA)評估結構效度，測得5項版本的因子負為0.28～0.77，4項版本的因子負荷為0.42～0.79。俞素釵[30]運用LATCH評估系統化反饋式護理模式對產婦母乳喂養技能的影響，發現應用此護理模式有利于培養產婦的哺乳技能。Karakoyunlu等[31]在研究分娩疼痛、壓力及皮質醇水平與母乳喂養成功率的關系時，發現在活動期和產后階段，LATCH平均得分與皮質醇水平之間存在負中等相關性。此外，LATCH在母乳喂養自我效能與LATCH評分的關系[32]、低中等收入家庭足月新生兒的母乳喂養技巧及相關因素[33]等研究中也有廣泛應用。LATCH的5個部分構成一個信息庫，通過對這一閉鎖系統的評估，確定母乳喂養過程中需要干預的區域，并在一個易于理解和記憶的框架中報告這些區域，以便于專業人員提供有助于產婦母乳喂養的優先事項、確定護理和指導母嬰雙方的順序、給予評分較低的母親和嬰兒密切關注。

2.3 嬰兒母乳喂養評估工具(The Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT) IBFAT為加拿大的Matthews[34]于1988年編制而成，旨在幫助臨床護理人員評估新生兒首次母乳喂養的相關行為表現。該工具包括母乳喂養意愿、吸吮主動性、新生兒從尋乳與乳頭含接、吸吮類型4個維度，同時評價母親的哺乳滿意度，每個維度0～3分，母親滿意度的評價不計分，總分0～12分，得分與母乳喂養效率成正比，得分達8分及以上可視為首次母乳喂養成功[35]。不同研究測得IBFAT的信效度結果不同。楊江蘭等[36]在總結新生兒口腔喂養能力評估工具的研究中發現IBFAT信效度的檢測缺乏相關文獻支持；馮曉燕等[37]的研究中IBFAT的Cronbach′s α系數為0.838，故在使用該工具進行評估時應再次進行信效度檢測。目前國內外已開展較多運用IBFAT評價即刻母嬰皮膚接觸(Skin-to-Skin Contact,SSC)[37-40]、袋鼠式護理(Kangaroo Mother Care,KMC)[38]等干預措施對母乳喂養影響的研究，結果均顯示干預后IBFAT得分更高，哺乳情況更好，利于母乳喂養的啟動。此外，關于舌尖-小帶長度對母乳喂養影響的前瞻性隊列研究結果顯示[39]，對此前有兩個及以上孩子進行了母乳喂養的產婦，嬰兒的舌尖-小帶長度與IBFAT得分之間呈正相關，產婦的母乳喂養經歷是聯系嬰兒舌頭解剖與母乳喂養困難程度的重要因素。以上研究用IBFAT對母乳喂養效果的評估均有臨床實用價值，但由于IBFAT適用于新生兒首次母乳喂養的相關評估，因此研究實施過程應注意其本身的復雜性、研究成本與難度等問題，以便更好地幫助新生兒早期母乳喂養的開始。

2.4 母嬰評估工具(The Mother Baby Assessment Tool,MBA) MBA為美國的Mulford[40]于1992年編制而成，被稱為母乳喂養評估中的“Apgar 評分”。用于全程追溯母嬰雙方學習母乳喂養相關內容的進度、母乳喂養達標情況等。MBA著重評估母嬰整體，從饑餓信號的出現、產婦哺乳的體位、產婦的乳房固定與嬰兒含接乳頭的方式、乳汁分泌與嬰兒吸乳，最后至哺乳結束等5個母乳喂養關鍵部分進行評估，每個部分分別對母親和嬰兒進行評分。一人若一項符合標準，計1分；不符合計 0 分。每人各5分，滿分為10分[28]。MBA得分低則表明需要持續的觀察或專業人員進行母乳喂養指導。若總分低于4分，預示母親和嬰兒至少一方母乳喂養準備不充分；總分4～5分，預示嬰兒未完全掌握乳頭含接方法，應重點指導產婦母乳喂養的技巧；總分6～8分，預示泌乳順暢，喂養能較順利進行。不同研究中該工具的評定者間信度有所不同。Altuntas等[41]的研究中MBA正相關系數和顯著正相關系數為0.81～0.88，而Riordan等[42]的研究中其Spearman等級系數為0.33～0.66，因此在使用該工具時需重新進行信效度測試。為確定孕婦高體重指數(BMI)是否與二代泌乳(LGII)發生時間早晚及母乳喂養時間長短有關，Hilson等[43]運用該量表評估的結果顯示，量表評分與泌乳延遲發生早晚呈負相關，即評分越高，LGII發生越晚。MBA不僅可用于跟蹤一對母嬰學習母乳喂養的進度，也可用于醫院圖表繪制、臨床轉診、分診等情況。由于MBA將母兒整體作為評估對象，評分時單獨進行并合計雙方得分，因此增加了評估時間及護理人員的評估難度。使用該工具需注意以上問題，以更好地進行評估。

2.5 母乳喂養質量評定量表 本量表為中國的于秀榮等[44]于2010年編制而成，旨在通過量表評估深入了解住院產婦母乳喂養現狀，發現母乳喂養現存問題。通過研究母乳喂養的過程與臨床開展情況，結合國外母乳喂養質量評定量表[27,34,40]，將量表內容定為產婦乳房充盈情況、產婦乳頭類型、產婦母乳喂養舒適度、產婦自我感覺、泌乳量、有無乳頭皸裂、乳頭含接姿勢、吸吮力度大小、吞咽情況、嬰兒母乳喂養后發育情況等10個維度。每個維度內容得分0～2分，滿分20分，評分達17分即可認為母乳喂養有效。該量表的Cronbach′s α系數為0.82，Spearman秩相關系數為0.90，具有良好信度；以特征值≥1作為因子分析時提取公因子的標準，提取出的公因子均包括原量表中的信息，因此結構效度也較好[44]。母乳喂養質量評定量表是用于評估母嬰雙方母乳喂養全過程表現，輔助判斷母乳喂養效果的工具[42]。研究顯示，母乳喂養有效性低、吸吮起始晚是住院產婦常見的母乳喂養問題，運用該量表所得評估結果有助于專業人員對產婦的哺乳問題進行個體化母乳喂養指導，規范母乳喂養行為，提高母乳喂養有效性[45]。目前適于我國產婦母乳喂養質量評定工具的仍較少，在進行母乳喂養質量評定時還需結合國外相應量表進行評估。

3 小結

3.1 MBFES是準確性高且具有中文版的母乳喂養效果評估工具 MBFES以其較高的信效度與精確度、能全面評估母嬰雙方的母乳喂養情況等特點而在研究中廣泛應用。各國學者根據本國實際情況將MBFES翻譯成不同版本，其信效度都良好。母乳喂養滿意度是影響母乳喂養有效性等的重要因素。國內相關研究重點用該量表評價產婦母乳喂養滿意度，找出影響母乳喂養滿意度的因素，經專業人員開展健康教育提高哺乳舒適度，提升母乳喂養滿意度，使母乳喂養有效性得以提高。

3.2 LATCH、IBFAT與MBA 3種工具的應用與異同點 LATCH、IBFAT與MBA從編制出到現今已得到國內外母乳喂養相關研究的廣泛使用，但三者的信效度在不同研究中都有較大差異。3個工具每個項目的評估者間一致性百分比變化很大，得分相關系數大小也不同。對LATCH和IBFAT的相關系數應注意最小值；對LATCH和MBA的相關系數應注意最大值。3種工具的評估對象與內容也存在差異。LATCH主要收集產婦個體母乳喂養詳細信息；IBFAT主要用于評價新生兒的首次母乳喂養情況；MBA是對母嬰整體母乳喂養行為的評價。在臨床實踐前應對三者的具體內容進行適當修改和重測，以更精準地識別需要干預的對象[42]。

3.3 國內母乳喂養效果評估工具的研究需要進一步深入 目前國內母乳喂養效果評估的工具相對較少，研究者對母乳喂養情況的調查評估多采用國外的母乳喂養效果評估工具或自行設計的問卷[26]。已發表的信效度較好的量表主要為中文版MBFES和母乳喂養質量評定量表，這兩個量表的使用很大程度上提高了臨床研究與兒童保健工作者等進行母乳喂養效果評估的效率，對產婦和嬰兒存在的母乳喂養問題提供針對性指導，提高家庭的母乳喂養滿意度。因此學習國外量表的特點，結合我國實際情況編制出適合產婦和嬰兒的母乳喂養效果評估工具，對提高母乳喂養率、優化我國母乳喂養現狀等具有重要意義。