高危新生兒安全轉運護理的研究進展

張 凱，陸群峰

我國每年大約出生2 000萬新生兒，10%～20%屬于高危新生兒[1-2]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的不均衡，部分高危新生兒因不能及時享受到優(yōu)質的醫(yī)療資源而面臨死亡的風險，從而增加了新生兒的死亡率。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組對全國22個省80所醫(yī)院新生兒死亡流行病學調查顯示46.4%的新生兒死亡發(fā)生在住院后24 h內[3]，而這些死亡病例中很多是在出生后未經規(guī)范復蘇和及時轉診造成的。高危新生兒轉運是將高危新生兒從缺乏各種專業(yè)性急救治療設備和缺乏新生兒專業(yè)性技術人員的基層醫(yī)院轉運到條件較好的上級醫(yī)院，進一步進行監(jiān)護、診療和護理的過程[4]，即由接收醫(yī)院主動地將“流動的新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)”運送到高危新生兒身邊進行雙程轉運的過程。然而各醫(yī)院的技術水平和醫(yī)療設備各不相同，參照中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會發(fā)布的《新生兒病房分級建設和管理指南(建議稿)》[5]，Ⅲ級新生兒病房即NICU,應承擔相應層次區(qū)域性轉運中心的工作，即以NICU為新生兒轉運中心，向周圍輻射，集轉運、現(xiàn)場急救、通訊聯(lián)絡和培訓為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)。近年來隨著我國新生兒轉運工作逐步發(fā)展，轉運規(guī)模不斷擴大，轉運技術不斷完善和提高，部分地區(qū)已建立區(qū)域性高危新生兒轉運系統(tǒng)。然而在一項涉及346例新生兒轉運的研究中，36%的新生兒發(fā)生不良事件，其中67%的不良事件為人為失誤，21%的為設備故障，9%的為救護車問題[6]。因此，針對高危新生兒如何做到安全轉運，減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生，降低新生兒的死亡率，是新生兒重癥監(jiān)護室一直關注的重點?，F(xiàn)本研究將高危新生兒安全轉運過程中存在的護理問題及相應的護理措施綜述如下。

1 高危新生兒的定義

高危新生兒[7]是指已發(fā)生或可能發(fā)生高危疾病而需要監(jiān)護的新生兒,常見于以下情況。①母親疾病史：孕母罹患糖尿病、感染、慢性心肺疾病，有吸煙、吸毒或酗酒等，母親血型為Rh陰性或過去有死胎、死產或性傳播疾病史等。②母親懷孕史：孕母年齡>40歲或<16歲，母親孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子癇或子癇、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等。③母親分娩史：難產、手術產、急產、產程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜或止痛藥物等。④新生兒：窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染、遺傳代謝性疾病和先天性畸形等。

2 高危新生兒安全轉運的重要性

隨著醫(yī)療條件的不斷提升，重癥監(jiān)護技術及產科技術的不斷發(fā)展，救治的新生兒胎齡越來越小，出生體重越來越低，高危新生兒的發(fā)生率也逐年升高。國內較早有報道指出參與轉運網絡的19家基層醫(yī)院，新生兒總體病死率從1994年的1.89%降至1996年的1.54%[8]，近年也報道參與轉運網絡的基層醫(yī)院新生兒的死亡率進一步降至0.48%～0.76%[9]。湖北省統(tǒng)計數據顯示該省新生兒死亡率已由2003年的1.52%降至2007年的0.99%[10]。北京朝陽區(qū)從2007年轉運救治體系建立初期早期新生兒死亡率的0.14%下降到2016年的0.11%，新生兒死亡率從0.21%下降到0.14%[11]。王三南[12]早期統(tǒng)計了蘇州市轉運開展初級階段病死率是0.34%，普及階段病死率是0.21%?？梢娦律鷥恨D運對降低我國新生兒死亡率，改善高危新生兒預后及提高人口素質是非常必要和迫切的。

3 高危新生兒轉運過程中常見的護理問題

3.1 低體溫 院內發(fā)生率為32%～85%，院外發(fā)生率為11%～92%[13]，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)體溫調節(jié)顧問小組規(guī)定的新生兒低體溫標準[14]，低體溫即皮膚表面溫度<36.5 ℃。王平等[15]在其研究中指出轉運前發(fā)生新生兒低體溫的占14.3%。江敏等[16]在其集束化體溫管理在危重新生兒轉運中的應用研究中發(fā)現(xiàn)，對照組中有70.27%的患兒出現(xiàn)不同程度的低體溫，甚至有1例高危兒體溫低至32 ℃以下。新生兒體溫的平衡主要是通過調節(jié)產熱與散熱來維持的。新生兒因其體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善,皮下脂肪薄、體表面積相對較大、棕色脂肪含量少等因素容易造成其保溫能力差,而早產兒、低出生體重兒的新陳代謝低,血液循環(huán)慢更容易導致新生兒低體溫的發(fā)生。低體溫發(fā)生的同時也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內出血和膿毒血癥的風險[17]。

3.2 低血糖 高危新生兒尤其是早產兒，糖原儲備有限,在急救轉運途中因車上條件有限或高危因素的存在，該類患兒易出現(xiàn)血糖異?，F(xiàn)象[18-20]。有研究證明，相比于健康新生兒，危重新生兒發(fā)生低血糖、高血糖癥的概率較高，若不及時對其進行治療，易引起患兒的中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)損害或智能低下癥狀[21]。韓代成等[22]在研究中指出轉運途中未經血糖監(jiān)測和處理的患兒入院后低血糖發(fā)生率為11.2%，經血糖監(jiān)測和處理的患兒轉運途中低血糖的發(fā)生率為10.5%,入院后低血糖發(fā)生率為5.8%。因此，在高危新生兒轉運過程中應密切監(jiān)測患兒的血糖變化。

3.3 低氧血癥 早產兒常合并呼吸暫停和新生兒呼吸窘迫綜合征，因此轉運中的氧療尤其重要。低氧血癥可使新生兒肺血管阻力增加,機體組織缺氧,引起多臟器功能損害,特別是心、腦、腎等重要臟器。

3.4 非計劃性拔管 非計劃性拔管(unplanned extubation,UE)又稱意外拔管(accidental extubation,AE)，是指病人有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范圍內的拔管[23]。國外UE的發(fā)生率為1%～36%，國內UE的發(fā)生率為4%～26%[24]。氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)雖然發(fā)生率較低，但后果最為嚴重，尤其是在院前急救和轉運救護過程中。彭紅等[25]在其轉運研究中指出，15.3%的研究對象發(fā)生UEE事件，其原因為堵管、意外牽拉拔出、插管型號不當。氣管插管固定不當是導致UEE的重要危險因素之一，其次120救護車上空間小，路途顛簸，操作難度大，若發(fā)生UE,可導致患兒發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。

4 高危新生兒安全轉運護理措施

4.1 新生兒危重病例評分 新生兒病情發(fā)展迅速，疾病危重，且常導致嚴重的后遺癥。因此，在轉運前應首先對被轉運患兒的病情做好了解，對其病情程度進行初步判斷。而新生兒危重病例評分法可以評估患兒危重程度和預測臨床病例轉歸,作為轉運前病情評估的指標，指導安全轉運，有利于提高轉運效率，減少致殘率[26]。新生兒危重病例評分法[27]包括危重評分和單項指標兩個部分。其中危重評分有10項,每項有10分、6分、4分3個分值選項,每項按病情由輕至重依次減分,由生命體征、血氣和血生化指標組成。分值>90分為非危重病例,70～90分為危重病例,<70分為極危重病例。單項指標也有10項，凡符合1項或以上者可確定為新生兒危重病例。接到轉運電話后，應用新生兒危重病例評分法對被轉運患兒進行評分，對患兒病情進行評估，幫助轉運人員掌握患兒病情，有效準備轉運所需用物，從而縮短轉運時間，有助于提高患兒的搶救成功率。

4.2 STABLE技術的運用 對危重新生兒轉運途中出現(xiàn)糖代謝紊亂的患兒采取系統(tǒng)性護理，能夠有效降低患兒發(fā)生并發(fā)癥的概率，減少復發(fā)。結合患兒的體重、日齡給予患兒適宜的中性環(huán)境溫度,減少患兒能量的消耗,避免患兒出現(xiàn)低血糖[28]。目前多項研究顯示，基于STABLE技術的運用使患兒轉運過程中出現(xiàn)低體溫、低血糖、低血壓等癥狀的發(fā)生率明顯降低[29-31]。S(sugar)指維持血糖穩(wěn)定：可足跟采血，應用快速血糖儀檢測，確保患兒血糖維持在2.6～7.0 mmol/L。到達轉運醫(yī)院后，轉運護士協(xié)助迅速建立靜脈通道，10%葡萄糖注射液靜脈維持，監(jiān)測患兒血糖。T(temperature)指保持體溫穩(wěn)定：確保患兒的體溫維持在36.5～37.2 ℃，各項操作及搶救時都應注意保暖，但也要防止過熱。根據患兒的胎齡及出生體重設置轉運暖箱溫度，在轉運前30 min預熱暖箱及患兒衣物，對于低/極低出生體重兒可予保鮮膜包裹身體，頭戴絨帽，有助于減少熱量的散失。A(assisted breathing)指保證呼吸道通暢：清除患兒呼吸道內的分泌物，視病情需要給氧，必要時行氣管插管維持有效的通氣。B(blood pressure)指維持血壓穩(wěn)定：監(jiān)測患兒的血壓、心率及血氧飽和度，血壓偏低時可使用生理鹽水擴容，也可用多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓。L(1ab works)指監(jiān)測患兒血氣指標：根據結果進行糾酸和補液，確保水、電解質及酸堿平衡。E(emotional support)指情感支持：由醫(yī)生向患兒的法定監(jiān)護人講明目前患兒的病情及轉運途中可能會發(fā)生的各種意外情況，穩(wěn)定家屬情緒，使其主動配合。因此，在高危新生兒轉運護理中通過應用“STABLE”技術可以監(jiān)測患兒血糖、血氣、生命體征等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而提高轉運成功率，降低轉運途中新生兒死亡的風險[31-33]。

4.3 及時清理呼吸道分泌物，預防非計劃性拔管 保持患兒呼吸道通暢是保障高危新生兒安全轉運的必備條件，因此針對需氣管插管的患兒，應根據其情況選擇合適的氣管插管導管，并妥善固定。Queensland急救指南推薦布帶法和導管固定器用于經口內氣管插管固定[34]。彭紅等[25]也推薦用2.5 cm×15 cm 3M強力膠布Y形固定，如果患兒躁動明顯可適量鎮(zhèn)靜；保持呼吸機管道長度足夠，使接頭及管道放在暖箱周圍兩條防撞條之間固定，也可用橡膠手套充氣支撐管路，使管道不折疊、牽拉氣管插管；轉運中的顛簸路段用手固定好導管。

5 小結

新生兒死亡率是評價一個國家經濟狀況、社會文明程度與國民健康水平的重要指標之一。而高危新生兒起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高，給新生兒死亡控制帶來挑戰(zhàn)。因此，整合區(qū)域優(yōu)質資源、建立區(qū)域性高危新生兒救治體系是降低新生兒死亡的重要環(huán)節(jié)，如何實現(xiàn)高危新生兒的安全轉運，本研究僅從護理方面進行歸納，以供臨床參考。