陳為辨證治療惡性腦膠質瘤術后患者經驗

孫思雨（指導：陳為）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

腦膠質瘤是顱內常見原發惡性腫瘤之一，約占整個中樞神經系統腫瘤發病率的40%。腦膠質瘤是當前世界范圍內病死率極高、預后極差的惡性腫瘤之一[1]，中低度分化星形細胞瘤和膠質母細胞瘤患者的1年存活率小于5%[2]。目前對腦膠質瘤的治療以手術治療為主。但因該腫瘤沒有明顯的界限，通常難以做到全部切除，故一般在手術后仍需結合放射療法（放療）、化學療法（化療）、靶向免疫治療等手段。惡性腦膠質瘤具有獨特的生物學特性、解剖位置特異性及免疫特性，其手術治療全部切除難度較大，易致損傷面廣，從而影響患者生活質量[3]。同時，由于藥物很難通過血腦屏障，使得術后的化療效果有限，患者平均生存期較短[4]。中醫藥辨證治療注重整體觀念，具有個體化治療的優勢，目前在膠質瘤的治療中已受到廣泛的關注[5]。陳為教授為廣東省醫學會神經外科分會委員，廣東省中西醫結合學會外科分會常委，從事顱腦外科中醫臨床診療和教學工作30余年，在采用中醫藥辨證治療惡性腦腫瘤方面有較為獨特的見解，臨床療效顯著。陳為教授認為痰瘀互結、氣陰兩虛為腦膠質瘤術后患者的主要病機，本虛標實為其病機特點，治療可采用化痰祛濕的經典方藥如陳夏六君子湯合滌痰湯加減，現介紹其臨床診治經驗如下。

1 痰瘀互結、氣陰兩虛為腦膠質瘤術后患者的主要病機

從中醫學角度分析，腦膠質瘤病位在腦，涉及脾胃，病理機制與痰瘀凝聚，閉阻脈絡，痰、瘀、毒膠結成塊有關。腦為髓海，精髓匯聚成腦；腎精為先天之精，先天之精需后天之精充養，后天之精由脾胃運化而來，脾胃為后天之本[6]。脾腎兩虛則腦髓失養，脈絡失榮；氣機不暢，則不能推動血運，瘀血漸生；血運不暢則水濕難化，或成水飲，或變痰濕。氣結血瘀，痰凝水停，無形之氣先聚，有形之瘤后成?！夺t學正傳》[7]曰：“積者跡也，挾痰血以成形跡，亦郁積至久之謂?！碧碉嬓詽?，易上擾清竅，蒙蔽心神。痰瘀搏結，日久腫瘤遂生。《丹溪心法》[8]亦云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰既是病理產物，又是腦膠質瘤術后復發的重要致病因素。現代學者也大多認同腦膠質瘤是由于髓?？仗摚岸境颂撊肽X，邪滯于腦，痰瘀凝聚，閉阻脈絡，痰、瘀、毒膠結成塊[9]。腦膠質瘤術后患者的病機以虛實夾雜為特征，實證多歸于肝風內動上擾清空、熱毒熾盛、濕熱內蘊、陽明腑實、痰瘀互結等；虛證則多涉及先后天精氣不足、氣陰兩虛、氣血虧虛等。腦膠質瘤術后復發的主要病機，則被認為與痰毒瘀滯相互搏結，繼而轉移身體各處有關。

2 腦膠質瘤術后患者的治療策略

腦膠質瘤術后患者病機多虛實夾雜，治療總則為扶正祛邪為主，兼顧他證，注意祛邪而不傷正。肝風內動為主要病機的患者，治宜滋陰潛陽，鎮肝熄風；熱毒熾盛者，應以清熱瀉火，解毒化瘀為法，用藥勿太過峻烈而傷正；濕熱內蘊者，治宜健脾益氣，清熱利濕；對于痰瘀互結證型的惡性腦膠質瘤患者的治療，陳為教授多以化痰祛濕為法，采用陳夏六君子湯合滌痰湯加減治療。陳夏六君子湯合滌痰湯方中的熟黨參、甘草片可益氣健脾，合茯苓、白術加強健脾祛濕之功，以解生痰之源；法半夏辛溫而燥，為燥濕消痰之要藥，并取其降逆和胃止嘔之意；蒸陳皮既可調理氣機以除胸脘痞悶，又能燥濕化痰以消濕聚之痰，同時亦可止嘔以降胃氣，預防患者化療引起的不良反應。常加姜厚樸行氣燥濕，薏苡仁健脾利水滲濕，麩炒枳實破氣化痰散痞。鹽牛膝可逐瘀通經，補肝腎，舒筋活絡，取“以下治上”之意。石菖蒲芳香走竄，醒腦開竅，以“引藥入腦”。研究表明，石菖蒲可調節血腦屏障通透性，且對腦瘤患者頭痛失眠等癥狀療效顯著[10]。諸藥合參，可培土祛邪，化濁開竅，輔助西醫的脫水降顱壓治療，盡快緩解患者的臨床癥狀。

陳為教授在臨床實踐中發現，在惡性腦膠質瘤術后患者的治療后期加用靜脈滴注中藥制劑康萊特注射液，可取得較好的療效。康萊特注射液的成分主要為薏苡仁油，具有殺傷、阻滯腫瘤細胞分裂的功效，且可減輕放療、化療的毒副作用，提高患者的免疫功能[11]。因腦瘤疾病發展后期，易出現氣陰虧虛之候，故取康萊特注射液益氣養陰、健脾祛濕的功效，配合中藥方劑健脾滲濕，祛邪力專效著。康萊特注射液主要用于配合治療原發性非小細胞肺癌及原發性肝癌，陳為教授將其運用于惡性腦膠質瘤術后患者的治療，亦取得了較明顯的臨床療效。

3 病案舉例

患者黃某，男，45歲。患者于2017年9月21日初診，以主訴“反復頭暈伴耳鳴3 d”收入住院。既往高血壓病史4年余。入院時癥見頭暈，伴雙側耳鳴，呈一過性，偶有一過性右側肢體麻木，無意識喪失，無天旋地轉感。舌淡紅，苔白膩，脈滑數。2017年9月25日行顱腦磁共振成像（MRI）增強檢查，結果提示：左側顳葉占位性病變，考慮高級別膠質瘤可能（見圖1）。西醫診斷為“顱內占位性病變（膠質瘤？）”。中醫診斷為腦瘤（痰瘀互結型）。在患者及家屬要求下，患者于2017年9月26日出院。出院后，患者于2017年11月22日在中山大學附屬第一醫院行左顳額頂膠質瘤大部分切除術。術后病理檢查結果提示：膠質母細胞瘤，形態學分型為WHOⅣ級，IDH野生型?；颊咝g后行放療及化療治療。2018年11月22日患者于外院復查頭顱MRI，結果提示：左側額顳葉見數個異常信號灶，部分相互融合，病灶周圍見大片水腫區，考慮腫瘤復發可能。遂開始規律使用靶向藥物甲磺酸阿帕替尼片治療。

圖1 腦膠質瘤病案患者初診時頭顱MRI橫斷位Figure 1 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma at the first visit

2018年12月14日患者因頭痛復發再次入我院住院治療，住院號同初次入院。入院后患者曾出現暈厥，呼之不應，急診予靜滴甘露醇脫水等處理后意識轉清。入院癥見：患者精神疲倦，反應遲鈍，言語不利，頭痛，右側肢體乏力，行走不利，大便秘結，食納一般。查體：左上肢肌力5級，右上肢肌力3+級，雙下肢肌力約3級，生理反射存在，右側巴彬斯基征（簡稱巴氏征）陽性。舌淡紅，苔白膩，脈沉細。2018年12月17日于我院行顱腦MRI檢查，結果提示：考慮左側顳葉惡性腫瘤術后復發（見圖2）。西醫診斷為“左顳額島葉基底節區膠質母細胞瘤術后復發”。中醫診斷為頭痛（痰瘀互結型）。建議擇期手術治療，患者家屬知情理解并要求保守治療。故予脫水、營養神經、改善血液循環等西醫對癥治療，并配合中藥辨證治療。中藥以健脾理氣、化痰祛濕為法，方用陳夏六君子湯加減。方藥如下：熟黨參25 g，鹽牛膝15 g，茯苓15 g，甘草片6 g，蒸陳皮5 g，砂仁6 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實15 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，芡實20 g，白術15 g，石菖蒲15 g。每日1劑，水煎取藥汁約250 mL，早晚飯后分兩次溫服。經治療，患者精神狀態、頭痛癥狀好轉，患者于2019年1月4日要求出院。

圖2 腦膠質瘤病案患者術后復發頭顱MRI橫斷位Figure 2 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative recurrence

2019年1月17日患者因“頭痛、右側肢體乏力4 d”第3次入我院治療，住院號同初次入院。入院時癥見：患者精神疲倦，反應遲鈍，言語不流利，對答不切題，全身乏力，右側肢體偏癱，胃納差，睡眠一般。查體：左側肢體肌力3級，右側肢體肌力0級，生理反射存在，右側巴氏征陽性。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。入院查相關抗原五項，結果示：癌胚抗原5.63 ng∕mL，糖類抗原19-9（CA19-9）56.7 U∕mL。入院后予脫水、營養神經、改善循環等西醫對癥治療。同時予以中藥湯劑加康萊特注射液靜脈滴注（200 mL，qd）以健脾理氣、化痰祛濕，以及益氣養陰、消癥散結。中藥處方用藥如下：熟黨參25 g，鹽牛膝15 g，茯苓15 g，甘草片6 g，蒸陳皮5 g，砂仁6 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實15 g，薏苡仁20 g，法半夏10 g，白術15，甘草泡地龍20 g，全蝎10 g，益智仁15 g。每日1劑，水煎取藥汁約250 mL，早晚飯后分兩次溫服。2019年1月24日復查頭顱MRI+磁共振波譜分析：考慮左側顳葉惡性腫瘤術后復發，大小約4.2 cm×3.3 cm×3.2 cm（原6.5 cm×6.4 cm×5.2 cm），較前明顯縮小；合并放射性腦?。ㄒ妶D3）。經治療，患者精神好轉，面色紅潤，語言較前流利，反應較前靈敏，乏力較前減輕，右側肢體肌力約2級，咳嗽較前好轉，病情平穩后患者于2019年2月3日要求出院。后電話隨訪，患者于2019年7月26日因發展為腦疝死亡，存活期22個月余。

圖3 腦膠質瘤病案患者術后經中西醫結合治療后頭顱MRI橫斷位Figure 3 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative integrated Chinese and western medicine treatment

按：現代醫學認為，腦膠質瘤源于神經外胚層，是由間質細胞形成的腫瘤。WHO分類系統為目前臨床上常用的腦膠質瘤分類系統[12]。依照WHO的病理分級標準，本病案患者的術后病理檢查結果提示為膠質母細胞瘤，形態學分型為WHOⅣ級，是惡性程度較高的一種。對于此類腦膠質瘤，臨床治療通常采用手術、放療、化療等綜合方式治療，術后復發率較高，預后較差[13]?？诜熕幪婺虬仿摵戏派渲委熓悄壳澳X惡性膠質瘤常見的治療方式，雖然有較好的抗腫瘤效果，但伴隨惡心嘔吐等胃腸反應、白細胞降低、心悸、脫發等明顯的不良反應[14]。臨床研究結果顯示，積極采取手術治療加放療的IDH野生型原發性膠質母細胞瘤患者的中位生存期僅為9.9個月[15]。

本病案患者平素嗜食肥甘，脾虛痰盛，舌苔白膩，屬痰濕之體；結合病癥及舌脈辨證為痰瘀互結證型。患者病程較長，一般健康狀況相對較差，故予經驗方陳夏六君子湯合滌痰湯加減，加芡實以益腎補脾固精。第3次入院后患者出現肌力下降，考慮為經絡阻塞不通而肢體不利，故在中醫辨證治療時，于原方基礎上加予甘草泡地龍化痰定驚通絡，全蝎通絡止痛，攻毒散結。經歷手術及放化療后，患者常表現為脾腎兩虛，氣陰不足，或腎虛肝旺，肝風夾痰，瘀阻腦絡；久病則氣血陰陽俱損，易呈現大虛、大實之候[16]。結合患者疲倦乏力癥狀加重、舌苔變薄等臨床表現與病程變化，辨證為疾病后期的氣陰兩虛證。在中藥治療上加予益智仁以暖腎溫脾固精，攻補兼施，標本兼治，使邪去則正自安，同時予康萊特注射液益氣養陰，健脾祛濕，消癥散結[17]。服藥1周后，患者復查頭顱MRI提示的水腫面積縮小，“精神疲倦，反應遲鈍，言語不利，肢體偏癱，大便不暢”等臨床癥狀均有明顯改善。

對本病案患者的觀察與分析提示，治療惡性腦膠質瘤術后的患者，在惡性腦膠質瘤術后西醫對癥治療基礎上合理運用中藥辨證治療，聯合中藥制劑康萊特注射液靜脈滴注，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，延長患者的存活期（本病案患者的存活期22個月余，高于目前臨床報道的WHOIDH野生型原生性膠質母細胞瘤患者中位生存期的9.9個月）。今后可進一步探索與總結中醫藥辨證治療的方法、效果和潛在優勢，以期為惡性腦膠質瘤術后患者的治療提供更有效的治療方案，提高腦膠質瘤術后患者的臨床療效及改善其生活質量。