我國公立醫院改革一席談

徐承偉

產業政策是對產業發展進而整個經濟社會發展進行宏觀管理的重要手段，是由諸多具體政策構成的政策體系。縱觀我國經濟社會發展的不同階段，產業政策發揮了宏觀規范和指導作用。公立醫院作為醫療行業中關鍵的“橋頭堡”，引領全國醫療行業改革發展方向，在國家產業政策引導下，適應新形勢新變化的挑戰與時俱進，為保障人民健康事業發展不斷努力。筆者結合我國產業政策的變化，通過對公立醫院醫改歷程進行梳理，闡述新發展階段宏觀經濟管理對醫療改革的影響。

一、新中國成立初期以最少投入獲得最大健康收益

新中國成立初期，由于國家實力孱弱，百姓飽受戰爭和傳染病的摧殘，身體素質、營養情況極差，醫療條件十分落后。當時的國力決定了國家醫療資源的有限性。在這種國情下，我們采用了適合于中國實際的“保基本、重預防”的基本醫療保障體系。通過對傳染病病源嚴格控制、改善環境、預防接種等措施進行防控，如消滅四種害蟲，改造舊社會性病產生的頑疾根源，集體注射瘧疾、血吸蟲病等免疫針措施等，改變了傳染病、地方病肆虐的狀況。中國式基本醫療保障體系在改革開放前的30年里較好地解決了90%以上農民看病難的問題，這是一個創舉，當然與建國初期的疾病譜、死因譜也有一定關系。這期間廣大人民群眾享受到了全民平等醫療服務。時至今日，仍有老輩人念念不忘當初的醫療普及性和平等性，可見其基本醫療服務的可及性深入人心。

新中國成立初期，國家處于落后、貧窮的狀態。基于對國民總體健康水平的評估，在計劃經濟條件下，國家衛生事業發展重點是以預防和基礎醫療為主，重心放在發展公共醫療上，而不是發展個人醫療，此舉取得了重大成效。在歷次重大傳染病流行期間，我們用較小的衛生投入滿足了廣大國民的基本醫療衛生需求。到上世紀60年代，國家已基本消除了各類傳染病。隨著人們生活水平的提高，基礎公共醫療慢慢被民眾所忽略，國家對醫療衛生事業總體投入和專業技術低于人民日益增長的個體需求之間的矛盾，逐漸表現為“看病難、看病貴、住院難、手術貴”，這個問題一直困擾百姓至今。

二、20世紀80年代國家產業政策突出重點產業發展

20世紀80年代，我國產業政策處于調整優化產業結構階段，重點扶持高知識密集型和技術密集型產業、新興產業、第三產業，至1990年，產業產值結構調整到26.9：41.3：31.8，相較于80年代初期的28.1：48.2：23.7有了較大優化，但產業結構失衡問題依然嚴重。

醫療行業作為新興服務業，在此階段不屬于重點發展產業而處于醫療事業轉型的探索階段。作為剛需產業，80年代初期我國民營醫院出現了，相對于公立醫院發展不足而言，這是有益的補充。此時公立醫院進退維谷，無論是進還是退，都面臨著國家投入不足、設備陳舊、技術落后的窘境，經濟效益成了公立醫院發展繞不去的“坎”，且當時國家大幅降低醫療收費標準，此時衛生事業發展處于向市場化探索的“自謀出路”階段。此種背景下，衛生部提出“運用經濟手段管理衛生事業”的意見，為公立醫院實現自我突破尋找出路，通過定床位、定編制、定業務指標、定經費補助等措施組織創收，擴大醫院自主權放開搞活，按經濟規律維持醫院運轉，提高醫院效益，緩解了由于國家補助減少而產生的運營危機。在此期間，國家對衛生事業的投入比重逐步減少，公立醫院數量和收入均呈上升趨勢，政府“給政策不給錢”的策略見到了成效。

三、20世紀90年代至黨的十八大醫療衛生事業處于快速發展期

20世紀90年代，中國確立了經濟體制改革方向是建立社會主義市場經濟體制。到2012年，國家產業增加值結構調整優化為10.1：45.3：44.6，盡管產業結構調整中各種新問題新矛盾不斷出現，但產業結構更趨合理、完善是不爭的事實。

國家確立經濟體制改革目標后，公立醫院開始嘗試現代企業制度的改革模式，在市場“無形的手”指揮下進行醫療產業化、醫療商品化、醫療市場化運作。此階段，政府對醫療系統仍是“給政策不給錢”，醫療收費標準過低沒有體現醫護人員價值，在醫保全民覆蓋、政府投入比重不斷下降的情況下，醫院商業化操作、市場化營銷此起彼伏，逐利性成了公立醫院的“標簽”。公立醫院為追求經濟目標急劇擴張，對內建住院大樓、擴床位編制，對外則不顧區域衛生規劃，吞并、兼并、虹吸基層及特色專科醫療機構，成為公立醫院尤其是綜合三甲醫院擴張的“套路”。外部監管弱化，單純追求利潤，對醫院內部業務實行商業化、市場化操作，帶來諸多廉潔風險。醫療衛生事業公益性淡化，公益性所倡導的服務可及性與商業化、市場化服務方式本身就是一對矛盾體，逐利性更是加劇了城鄉、地區、貧富差別，群眾多年的積蓄一夜之間耗盡，因病致貧返貧現象大量上演。人們談醫色變，傷醫殺醫事件層出不窮，甚至催生了“醫鬧”職業，媒體各種猜疑、誹謗、忖度加劇了醫患之間的矛盾，“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧”，成為此階段的主要矛盾。

綜合分析此階段醫改尚不到位的主要原因，一是醫療衛生服務宗旨發生了變化，公立醫院追求利潤的動機驅動著醫院擴張規模，規模擴張滋長了過度醫療服務，這期間對衛生事業發展的績效評價使衛生總投入迅速攀升，但全民綜合健康指標仍有提升的空間。市場化改革給醫院帶來了高收入、高利潤，醫療技術與人才保障得到提升，但同時“看病難、看病貴”廣為社會詬病。在此背景下，2009年國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著新醫改起航，為公立醫院健康持續發展描繪了藍圖，指明了方向。

四、黨的十八大以來醫療衛生事業由粗放經營向精細化運營轉變

黨的十八大以來，國家出臺一系列政策，把培育和發展戰略性新興產業、高新技術產業等作為重點，通過推行產業政策改革，有力推動了中國產業結構的進一步調整和過剩產能的控制和化解，使產業結構布局更加合理，產業科技含量得到大幅度提升。國家對醫療衛生事業改革祭出重拳，通過出臺多項整頓、治理、引導政策等“組合拳”持續發力，使醫改新方向越來越清晰，人民獲得感、幸福感、安全感不斷增強，醫改朝著順應人民的新期待前行。

（一）理順醫療服務價格體系

我國醫院醫療收費標準經常是使用多年，甚至長達數十年沒有更新，與國家宏觀經濟形勢嚴重脫節，部分地區2017年使用的竟是2007年的醫療收費標準，技術水平、物價水平嚴重不對等，且收費與成本脫鉤，沒有充分體現醫護人員技術價值、勞動價值，嚴重制約了醫護人員的積極性。從2010年開始，國家對醫療收費標準重新設計、規劃，提高了彰顯人力價值的手術費、治療費、診療費等標準，降低了機器性能占主導的化驗、檢查等收費標準，規范了醫療收費秩序和財務管理。

（二）對醫藥行業滋生的腐敗問題進行“鏈條式”整治

公立醫院藥耗“回扣”只是醫藥腐敗中的一個環節，我國醫藥營銷體制是醫療系統灰色收入的“池塘”，而醫護人員只是其中的“魚”，究竟是“水壞了”，還是“魚”壞了，需要對這個“鏈條”進行深層次挖掘，對公立醫院腐敗問題正確的打開方式是“水”與“魚”共同施治。從2010年開始，我國持續嚴打公立醫院“統方”違規行為，從醫院內部遏制回扣數據來源；2017年開始實施“兩票制”，斬斷流通企業之間的層層加價；2019年對藥品銷售企業銷售環節開展“穿透式”檢查監管，用財稅大檢查的方式肅清滋生腐敗的“溫床”，使銷售費用回歸本真。多部門多措并舉，醫“水”又醫“魚”聯合發力，對腐敗問題進行系統性整治。

（三）多管齊下構建“不敢腐、不能腐、不想腐”長效機制

解決公立醫院醫療機構藥品、耗材“回扣”問題，國家多部門發力，共同建立新醫療秩序。首先，國家紀檢監察部門揮動高壓反腐利劍，對發生在醫護人員身邊的貪腐案例層層通報，營造“不敢腐”的反腐高壓態勢，讓不法分子不寒而栗。其次，構建“不能腐”的制度體系，找到突破點牽住牛鼻子，扭轉公立醫院“以藥（耗材）養醫”的營銷模式，取消藥品、耗材加價，實行藥品采購“兩票制”，堵住不合理利益的操作路徑，國家出面實行帶量集中統一招標采購，擠出藥價、耗材價虛高的“水分”；再實行薪酬制度改革與取消藥耗差價配套改革，調高反映醫護勞動價值的收費標準用于彌補人員薪酬，“騰籠換鳥”，通過薪酬補償機制，將原先醫護人員灰色收入轉為“陽光”收入，實現“不想腐”的目標。醫療、醫保、醫藥聯動是新時代醫改的主要特征，衛健委、醫保局、藥監局職責清晰、各負其責、左右協同，為醫療改革不斷深入加強領導力量，成為構建“不敢腐、不能腐、不想腐”長效機制的主力軍。

公立醫院既是國家財政預算單位，也是經濟實體，公益性與效益性是公立醫院的一體兩面，提供公平可及的醫療服務是公益性的特征，經濟效益是保持醫療機構公益性的基礎。創造經濟效益不是以犧牲社會民眾利益為代價，要從粗放式規模擴張轉型為向內涵質量精細化管理要效益，公立醫院要順應國家宏觀經濟管理潮流，勇立潮頭迎接新時代新變化的挑戰，更好地適應人民衛生健康的需求，不斷促進醫療衛生事業轉型與升級。