中樞神經系統原發性黑色素細胞腫瘤臨床病理學特征

成白潔 李海南 鄧達標 許少強 李智

中樞神經系統原發性黑色素細胞腫瘤（以下簡稱黑色素細胞腫瘤）臨床罕見，發病率約0.1/10萬，占全部腦腫瘤的 0.06%［1?2］。黑色素細胞腫瘤是一類起源于軟腦膜黑色素細胞的罕見腫瘤。黑色素細胞腫瘤按照生長方式可分為局限性和彌漫浸潤性，按照腫瘤良惡性可分為良性、中間性和惡性。黑色素細胞腫瘤的病理類型包括4種類型，即腦（脊）膜黑色素細胞增生癥、腦（脊）膜黑色素瘤病、腦（脊）膜黑色素細胞瘤、腦（脊）膜惡性黑色素瘤［3］。黑色素細胞腫瘤罕見，暫無大宗病例研究，不同組織學類型的病理表現、治療及預后尚未明確。本研究回顧總結7例黑色素細胞腫瘤的臨床病理學特征，以期提高臨床對該病的認識、診斷與鑒別診斷、治療能力。

臨床資料

一、一般資料

選擇2012年1月至2019年10月在廣東三九腦科醫院診斷與治療的黑色素細胞腫瘤患者共7例，男性4例，女性3例；年齡5～ 53歲，中位年齡25歲。2例行腰椎穿刺腦脊液檢查，1例（例6）Pandy試驗陽性，蛋白定量 1360 mg/L（150～ 450 mg/L），細胞學呈陰性；1例（例7）Pandy試驗陰性，細胞學可見黑色素細胞（圖1）。5例行腫瘤切除術，術中可見，1例（例1）腫瘤外界為黑色，腫瘤與脊髓表面粘連，未能全切除；1例（例5）腫瘤為灰褐色，呈多發浸潤性生長，邊界不清，未能全切除；余3例（例2、例3、例4）腫瘤全切除。2例（例6、例7）行脊膜組織活檢術，可見腦脊膜呈彌漫性灰褐色和黑色，腦脊膜、脊髓和腦表面光滑（圖2）。7例黑色素細胞腫瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 7例黑色素細胞腫瘤患者的臨床資料Table 1. Clinical and follow?up information of 7 cases of central nervous system primary melanocytic tumors

圖1 黑色素瘤病患者（例7）腦脊膜細胞學顯示，腫瘤細胞胞體大，胞核大、核仁明顯，胞質內可見黑色素顆粒，胞膜周圍有瘤狀突起 Rehl?Gemsa染色 高倍放大 圖2 黑色素細胞增生癥患者（例6）術中可見脊膜呈黑褐色，表面尚光滑，脊髓表面光滑，與脊膜分界清晰Figure 1 Meningeal melanomatosis patient(Case 7)cerebrospinal fluid membrane cytology showed the specimen contained large cells with large nucleus;black particles and nucleoli could be seen;there was a tuberculous bulge around the membrane. Rehl?Gemsa staining high power magnified Figure 2 Intraoperative findings of meningeal melanocytosis patient(Case 6)showed the spinal mater was dark brown,both meningeal and spinal cord were smooth,and the boundary of spinal mater was clear.

二、影像學特點

本研究7例患者均于術前行頭部和脊椎MRI檢查，腫瘤位于脊膜2例，腦脊膜彌漫性病變2例，前顱底1例，鞍區1例，左側額頂葉1例。4例（例1、例2、例3、例4）可見椎管內或顱底占位性病變，呈類圓形或橢圓形，最大徑2.20～ 6.20 cm、平均3.60 cm，邊界清晰，T1WI高信號、T2WI低信號、FLAIR成像高信號，增強掃描病灶呈不均勻強化（圖3）；1例（例5）可見雙側鞍旁多發T2WI結節樣不均勻低信號，T1WI不均勻高信號（圖4），FLAIR成像呈等信號；2例（例6、例7）可見幕上腦室周圍T1WI線樣高信號、T2WI低信號、FLAIR成像高信號，增強掃描顱后窩軟腦膜廣泛異常強化，雙側腦實質和脊髓實質未見異常信號影，灰白質分布均勻（圖5）。2例（例5、例7）患者行PET/CT掃描，顯示右側腹直肌和右側肱骨內高代謝病灶，不能排除轉移瘤。

圖3 黑色素細胞瘤患者（例1）頸椎MRI檢查所見 3a 矢狀位T2WI顯示，C2～ 3椎管內髓外硬膜下占位性病變，呈低信號（箭頭所示） 3b 矢狀位T1WI顯示，C2～ 3椎管內髓外硬膜下占位性病變，呈高信號（箭頭所示），腦干和頸髓周圍可見斑片狀、線樣異常高信號 3c 矢狀位增強T1WI顯示，病變呈不均勻強化（箭頭所示），小腦軟腦膜和硬腦膜、腦干、頸髓周圍可見線樣、斑片狀明顯異常強化，提示腫瘤存在腦脊液播散 3d 冠狀位抑脂增強T1WI顯示，病變呈不均勻強化（箭頭所示），小腦軟腦膜和硬腦膜、腦干、頸髓周圍可見線樣、斑片狀明顯異常強化，提示腫瘤存在腦脊液播散Figure 3 Cervical spine MRI findings of patients with meningeal melanocytoma(Case 1) Sagittal T2WI showed that the tumor in C2-3 spinal canal was hypointensity(arrow indicates,Panel 3a).Sagittal T1WI showed that the tumor in C2-3spinal canal was hyperintensity(arrow indicates),and abnormal hypersignals were seen around the brain stem and cervical spinal cord(Panel 3b).Sagittal(Panel 3c)and coronal fat suppression enhanced T1WI(Panel 3d)showed that the tumor in C2-3spinal canal was inhomogeneous enhancement(arrows indicate),and abnormal enhanced lesion was seen around cerebellar pia mater and dura mater,brain stem and cervical spinal cord,suggesting that the tumor was disseminative with cerebrospinal fluid.

圖4 黑色素瘤患者（例5）頭部MRI檢查所見 4a 橫斷面T1WI顯示，雙側鞍旁不均勻高信號影（箭頭所示） 4b 橫斷面T2WI顯示，雙側鞍旁不均勻低信號影（箭頭所示） 4c 橫斷面增強T1WI顯示，病灶呈不均勻強化（箭頭所示）Figure 4 Head MRI findings of meningeal melanomatosis patient(Case 5) Axial T1WI showed double parasellar uneven high signals(arrows indicate,Panel 4a).Axial T2WI showed double parasellar uneven low signals(arrows indicate,Panel 4b).Axial enhanced T1WI showed the lesions were uneven enhancement(arrows indicate,Panel 4c).

圖5 黑色素瘤病患者（例7）頭部MRI檢查所見 5a 橫斷面T2WI顯示，腦溝、腦裂內多發線樣極低信號影（箭頭所示）5b 橫斷面T1WI顯示，顱內多發線樣高信號影（箭頭所示） 5c 橫斷面增強T1WI顯示，軟腦膜多發線樣強化（箭頭所示）Figure 5 Head MRI findings of melanoma proliferation patient(Case 7) Axial T2WI showed multiple line?like extremely short signals in intracranial sulcus and fissure(arrow indicates,Panel 5a).Axial T1WI showed intracranial multiple line?like high signals(arrow indicates,Panel 5b).Axial enhanced T1WI showed multiple line?like enhancement in the cerebral pia mater(arrow indicates,Panel 5c).

三、病理學特點

1.檢測方法 7例患者的腦（脊）膜標本以10%中性甲醛溶液固定，常規脫水、石蠟包埋，制備層厚2 mm的組織切片，行HE染色和免疫組化染色（SP法）。檢測用抗體包括膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、細胞角蛋白（CK）、S?100蛋白（S?100）、波形蛋白（Vim）、突觸素（Syn）、BRAF V600E、T細胞識別的黑色素瘤抗原 Melan?A、黑色素瘤抗體 HMB?45、Ki?67抗原。其中，BRAF V600E購自上海羅氏制藥有限公司，其他抗體購自北京中杉金橋生物技術有限公司。同時將7例患者的腦（脊）膜組織切片送檢廣州華銀醫學檢驗中心，行BRAF V600E基因檢測。

2.檢測結果 （1）大體標本：5例（例1、例2、例3、例4、例5）手術切除標本是破碎組織，呈灰褐或灰黑色，大小約0.50～ 2.00 cm，質地中等或較軟，有包膜；余2例（例6、例7）活檢組織呈破碎組織，大小約0.20 cm。（2）HE染色：組織學形態，4例（例 1、例 2、例3、例4）腫瘤組織呈孤立性結節狀生長，有推擠性邊緣，腫瘤細胞呈梭形或橢圓形，胞核呈橢圓形或豆狀，可見嗜酸性小核仁，胞質內有色素沉積，間質內色素沉積不等（圖6）。其中，例1可見核分裂象，2個/10高倍視野（HPF），但是未見侵犯脊髓實質。1例（例5）腫瘤細胞彌漫性分布，上皮樣呈片狀或乳頭狀排列，細胞黏附性較差，胞核大偏位，核仁明顯，核分裂象易見，胞質內有色素沉積，間質內散在色素顆粒（圖7）。1例（例6）腫瘤組織與脊膜邊界尚清晰，腫瘤細胞呈卵圓形或多邊形，未見核分裂象，胞質豐富，其內可見散在色素顆粒（圖8）。1例（例7）腫瘤細胞聚集于蛛網膜下腔，呈類圓形，胞核偏位，核仁明顯，胞質豐富，其內有色素沉積，部分腦實質可見呈團巢狀浸潤的腫瘤細胞。（3）免疫組化染色：免疫組化染色顯示，4例（例1、例2、例 3、例 4）胞質 Melan?A、S?100、Vim均呈陽性，HMB?45呈局灶性陽性，CK、BRAF V600E均呈陰性（圖6）。1例（例5）胞質 HMB?45、Melan?A、S?100、Vim 均呈陽性，而CK、BRAF V600E、Syn、GFAP均呈陰性（圖7）。1例（例 6）胞質 Melan?A、S?100均呈陽性，HMB?45、BRAF V600E均呈陰性（圖8）。有1例（例7）胞質HMB?45、Melan?A、S?100均呈陽性，BRAF V600E陰性。（4）分子病理學：7例BRAF V600E基因檢測均呈陰性（圖9）。最終病理診斷：4例（例1、例2、例3、例4）為黑色素細胞瘤，1例（例5）為黑色素瘤，1例（例6）為黑色素細胞增生癥，1例（例7）為黑色素瘤病。

圖6 黑色素細胞瘤病理學檢查所見 6a 腫瘤呈結節狀，有推擠性邊緣，間質內可見色素沉積 HE染色 低倍放大 6b 腫瘤細胞呈卵圓形，可見嗜酸性核仁，胞質內有色素沉積 HE染色 中倍放大 6c 腫瘤細胞胞質HMB?45呈散在陽性 免疫組化染色（SP法） 中倍放大 6d 腫瘤細胞胞質S?100呈彌漫性陽性 免疫組化染色（SP法） 中倍放大Figure 6 Pathological characteristics of meningeal melanocytoma Tumor showed solitary nodular growth,with a pushing edge,and some cells had highlypigmented cytoplasm(Panel 6a). HE staining low power magnified Tumor cells were spindle or oval,with oval or bean shaped nuclei,eosinophilic nucleoli,abundant cytoplasm and pigment deposition in cytoplasm(Panel 6b). HE staining medium power magnified Tumor cells cytoplasm was sparsely positive for HMB?45(Panel 6c). Immunohistochemical staining(SP) medium power magnified Tumor cells cytoplasm was positive for S?100(Panel 6d). Immunohistochemical staining(SP) medium power magnified

圖7 黑色素瘤病理學檢查所見 7a 腫瘤細胞彌漫性分布，上皮樣呈片狀或乳頭狀排列，細胞黏附性較差 HE染色 低倍放大 7b 胞核深染，核分裂象易見，胞質內有色素沉積 HE染色 高倍放大 7c 腫瘤細胞胞質S?100呈彌漫性陽性 免疫組化染色（SP法） 低倍放大 7d 腫瘤細胞胞質HMB?45呈彌漫性陽性 免疫組化染色（SP法） 低倍放大Figure 7 Pathological characteristics of meningeal melanomatosis Epithelioid tumor cells were diffused distribution,arranged in a sheet or papillary shape with loose nests(Panel 7a). HE staining low power magnified Tumor contained large cells with bizarre nuclei,significant pleomorphism,and large nucleoli;cells were densely cellular and less pleomorphic.There were pigment deposits in the cytoplasm(Panel 7b). HE staining high power magnified Tumor cells cytoplasm was positive for S?100(Panel 7c)and HMB?45(Panel 7d). Immunohistochemical staining(SP) low power magnified

圖8 黑色素細胞增生癥病理學檢查所見 8a 腫瘤組織與腦膜分界清晰 HE染色 低倍放大 8b 腫瘤細胞呈卵圓形或多邊形，核仁明顯，未見核分裂象，胞質豐富，其內可見色素沉積 HE染色 高倍放大 8c 腫瘤細胞胞質S?100呈彌漫性陽性 免疫組化染色（SP法） 低倍放大 8d 腫瘤細胞胞質Melan?A呈彌漫性陽性 免疫組化染色（SP法） 低倍放大Figure 8 Pathological changes of the patients with meningeal melanocytosis There was a clear boundary between tumor tissue and meninge(Panel 8a). HE staining low power magnified Cells were oval or polygonal,with abundant cytoplasm,obvious nucleoli and without mitosis,and some cells had highly pigmented cytoplasm(Panel 8b). HE staining high power magnified Tumor cells cytoplasm was diffusely positive for S?100(Panel 8c)and Melan?A(Panel 8d). Immunohistochemical staining(SP) low power magnified

圖9 黑色素細胞腫瘤BRAF V600E基因檢測 9a 免疫組化染色顯示，腫瘤細胞胞質BRAF V600E呈陰性，僅見少許含鐵血黃素沉積 免疫組化染色（SP法） 中倍放大 9b 聚合酶鏈反應（PCR）未見BRAF V600E基因突變Figure 9 BRAF V600E gene test in melanocytic tumors Tumor cell cytoplasm was negative for BRAF V600E,only a little hemosiderin deposition was observed(Panel 9a). Immunohistochemical staining(SP) medium power magnified Polymerase chain reaction(PCR)showed no BRAF V600E genic mutation(Panel 9b).

討 論

黑色素細胞腫瘤來源于胚胎發育早期神經嵴中的黑色素細胞，腦膜中黑色素細胞密度最高的部位是頸髓以上及顱后窩，絕大多數黑色素細胞腫瘤發生于延髓及胸髓以上，也有發生于腦脊膜外者的報道［4?5］。黑色素細胞腫瘤的臨床表現與發病部位相關，最常見的就診原因為頭暈頭痛、四肢乏力，侵犯視神經者有視力減退，侵犯大腦皮質者有癲發作［2］。出現腦積水時有頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓表現，腦脊液呈黃色，蛋白定量升高［6］。本組例6腦脊液蛋白定量升高，例7腦脊液細胞學可見黑色素細胞，均有助于腦脊膜黑色素細胞腫瘤的診斷。腦脊膜黑色素細胞腫瘤根據其良惡性和生長方式分為4種類型，不同類型具有一定的好發年齡和部位（表2）［3］。CT通常為高密度病變，增強掃描均勻強化；由于黑色素細胞腫瘤富含的黑色素具有順磁性，故MRI典型表現為T1WI高信號、T2WI低信號、FLAIR成像高信號。腦脊膜黑色素細胞增生癥行CT或MRI檢查通常正常或僅見腦積水，偶見腦底部腦脊膜明顯強化，易誤診為腦膜結核或腦膜瘤，蛛網膜下腔多發粟粒狀結節，T1WI呈高信號、T2WI呈低信號，提示黑色素細胞腫瘤［3，7］。

表2 腦脊膜黑色素細胞腫瘤的臨床特征［3］Table 2. Clinical features of central nervous system primary melanocytic tumors［3］

黑色素細胞腫瘤極其罕見［3，8］，與皮膚黑色素細胞腫瘤均起源于神經嵴黑色素細胞，故二者組織學形態和免疫組化表型具有類似特征，診斷與鑒別診斷思路具有類似之處［9?10］。首先，通過免疫組化、特殊染色等輔助判斷腫瘤細胞是否為黑色素細胞。鑒別診斷應注意：（1）確定無色素顆粒的黑色素細胞腫瘤。（2）排除神經鞘瘤、髓母細胞瘤、神經纖維瘤、腦膜瘤等伴色素沉積的腫瘤。（3）排除巨噬細胞吞噬含鐵血黃素。其次，需與顱外惡性黑色素瘤顱內轉移相鑒別，通過體格檢查、完善相關檢查尋找原發灶，對于黑色素細胞腫瘤，需要排除轉移性惡性黑色素瘤方可診斷。最后，應注意鑒別腫瘤的良惡性。

腦脊膜彌漫性黑色素細胞增生癥是軟腦膜廣泛性黑色素細胞異常增生所致，腫瘤細胞聚集在蛛網膜下腔，沿血管周圍腔隙生長，但是不侵犯腦實質［3，11］。當黑色素細胞沿血管腔生長，累及血管周圍間隙并出現腦實質侵犯是惡性轉化的重要表現，即診斷為黑色素瘤病［12］。彌漫性黑色素細胞增生癥的腫瘤細胞相對較小，細胞呈圓形、橢圓形或多邊形，異型性不明顯，含適量胞質，其內有數量不等的黑色素沉積；免疫組化恒定表達 Melan?A、S?100，而HMB?45呈陰性或散在陽性，Ki?67抗原標記指數低表達［13］。應注意與結核性腦膜炎、淋巴瘤、腦膜瘤和彌漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤相鑒別，尤其是彌漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤，是好發于兒童的罕見低級別膠質神經元腫瘤，腫瘤細胞呈少突膠質細胞樣，具有膠質和神經元分化，缺乏黑色素細胞分化；免疫組化染色可見，少突膠質細胞轉錄因子2（Olig?2）、Syn、微管相關蛋白?2（MAP?2）陽性［14］。還應特別關注彌漫性黑色素細胞增生癥是否出現淺表或結節狀腦實質侵犯，當出現腦實質侵犯時診斷為彌漫性黑色素細胞增生癥惡變或黑色素瘤病。本組例7臨床表現為癲發作，PET/CT提示腹直肌及肱骨內高代謝病灶，免疫組化染色HMB?45呈彌漫性強陽性，均為彌漫性黑色素細胞增生癥惡變的重要表現。

黑色素細胞瘤為孤立性低級別腫瘤，邊界清晰，腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，核仁明顯、呈嗜酸性，胞質豐富，輕度異型性，核分裂象<1個/10高倍視野，腫瘤細胞呈旋渦狀或車輻狀排列，其內含數量不等的黑色素顆粒［15］。首先，應注意與腦膜瘤、神經鞘瘤相鑒別。其次，當腫瘤出現腦實質、脊髓實質侵犯或核分裂象增加時，應診斷為中級別黑色素細胞瘤；當細胞異型性明顯，核大偏位呈上皮樣，核分裂象易見，呈片狀或乳頭狀分布且出現壞死時，應診斷為黑色素瘤。黑色素瘤多為彌漫性多發病灶，浸潤腦實質。黑色素瘤與中級別黑色素細胞腫瘤單純從組織學形態有時難以鑒別，需借助蛋白標志物等客觀指標的支持。針對皮膚黑色素細胞腫瘤的研究顯示，良性色素痣與黑色素瘤均彌漫性表達 Melan?A和 S?100，良性色素痣 HMB?45常呈陰性或弱陽性，而黑色素瘤病 HMB?45 呈強陽性［16?17］。中樞神經系統黑色素細胞腫瘤與皮膚黑色素細胞腫瘤具有組織同源性，二者免疫組化染色對于鑒別診斷有指導意義，良性和中間性黑色素細胞腫瘤HMB?45呈陰性或弱陽性，黑色素瘤病或黑色素瘤HMB?45呈強陽性［13］。此外，研究顯示，約 50% 的皮膚黑素瘤存在 BRAF V600E 基因突變［8，18］，但中樞神經系統原發性黑色素瘤未見BRAF V600E基因突變的報道［19?20］。本組 7例黑色素細胞腫瘤均無 BRAF V600E基因突變。研究顯示，中樞神經系統原發性黑色素細胞腫瘤的GNAQ或GNA11基因有更高的突變率，皮膚黑色素細胞腫瘤的BRAF V600E和NRAS基因有更高的突變率［8］。因此通過上述基因檢測有助于鑒別中樞神經系統原發性黑色素細胞腫瘤與轉移性黑色素瘤。

腦脊膜彌漫性黑色素細胞增生癥在組織學上雖定義為良性，但患者一旦出現癥狀則預后很差，有癥狀者通常10歲前死亡，約50%患者出現神經系統癥狀后3年內死亡［21］。此類患者予以放化療無法改善預后，姑息對癥治療是其主要治療方法［22］。黑色素細胞瘤邊界清晰，但是一種中間性腫瘤，具有侵襲性生長方式，手術全切除對改善患者預后最有效，但即使全切除也可能復發，術后放療可使患者獲益［10］。黑色素瘤是一種高侵襲性腫瘤，可轉移至其他器官，手術全切除可以使患者獲益，推薦術后放療［10］。中樞神經系統原發性黑色素瘤的預后明顯優于繼發性黑色素瘤，尤其是在全切除且無遠處轉移的情況下［10，23］。黑色素瘤病的病灶范圍廣泛，無法手術全切除，患者預后較差，推薦術后輔以放化療［24］。

綜上所述，中樞神經系統原發性黑色素細胞腫瘤是臨床罕見疾病，首先應注意與其他具有色素沉積特征的疾病相鑒別，其次應根據腫瘤生長方式和良惡性進行分類，影像學表現有助于對其生長方式進行分類，細胞異型性明顯、腦實質侵犯和免疫組化HMB?45呈強陽性有助于診斷惡性病變。

利益沖突 無