經皮螺釘內固定術對跟骨骨折患者跟骨形態及踝關節功能的影響

劉淼 蔣振營 勾瑞恩

（河南省鄭州市第一人民醫院骨科 鄭州450004）

跟骨骨折是跗骨骨折的一種常見類型，多由于車禍、高處墜傷等高能量損傷所致。因跟骨結構較為復雜，臨床上骨折后復位和固定難度較大[1]。傳統外側“L”型入路結合傳統鋼板內固定術是治療跟骨骨折的常見手術，其能充分暴露骨折部位，易于復位和植入鋼板固定，但因切口較大易引起并發癥發生，不利于預后[2]。近年來，經皮螺釘內固定術在臨床中的應用也愈發廣泛，具有創口小、術后感染概率低等特點[3]。本研究探討經皮螺釘內固定術對跟骨骨折患者跟骨形態及踝關節功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月~2020年10月鄭州市第一人民醫院收治的80例跟骨骨折患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組女19例，男21例；Sanders分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例；骨折至手術時間1~6 d，平均（2.51±1.14）d；年齡37~67歲，平均（42.78±3.46）歲。觀察組女22例，男18例；Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例；骨折至手術時間1~5 d，平均（2.83±1.46）d；年齡39~68歲，平均（42.86±3.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。診斷標準：符合《跟骨關節內骨折的診斷與治療》[4]中跟骨骨折相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且確診為單側閉合性跟骨骨折；Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；患者及家屬知情同意。排除標準：患肢同側既往有外傷手術史或腳踝損傷史者；跟骨先天畸形者；患嚴重心腦血管疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者術前均給予常規消毒，采取仰臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉，并將患肢抬高，3 min后上氣囊止血帶。對照組行傳統外側“L”型入路結合傳統鋼板內固定術，于患者跟腱與腓骨后緣之間，外踝上切12 cm，止于第5跖骨基底處，使用3枚克氏針鉆入腓骨、距骨、骰骨后，并向上彎曲暴露患處，將骨刀插入骨折塌陷處向上撬動，使用骨膜剝離器插入內側壁骨折間隙矯正跟骨內翻，并選用合適的傳統鋼板進行固定。觀察組采用閉合復位經皮螺釘內固定術治療，使用C型臂查探骨折情況，并采用手法整復跟骨，在跟骨結節處打入克氏針，以糾正跟骨外翻或內翻，用空心針沿跟骨縱軸打入進行固定，經X線透視確保畸形糾正后，逐層縫合關閉切口。兩組均術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術情況，包括手術時間、住院時間、住院費用、骨折愈合時間。（2）比較兩組術前、術后1周跟骨關節面角度影像學參數，包括跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角，采用X線檢查。（3）比較兩組術后6個月踝關節功能恢復情況，采用Hawkins評分[5]評價踝關節。關節活動度：完全正常3分，部分正常2分，關節融合1分，畸形0分，此項為踝關節、距下關節分別評分，共6分。跛行：無跛行3分，存在跛行0分。疼痛：無痛6分，疲勞痛3分，走路痛0分。三項分數之和為15分，13~15分為優；10~12分為良；7~9分為可；6分及以下為差。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS23.0統計學軟件分析處理數據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組影像學參數比較 與術前相比，術后1周兩組跟骨寬度均減小，且觀察組小于對照組；跟骨高度、Bohler角均增加，且觀察組均大于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組影像學參數比較（±s）

表1 兩組影像學參數比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

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2.3 兩組踝關節功能恢復情況比較 術后6個月，兩組踝關節功能恢復情況比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組踝關節功能恢復情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨在人體負重行走中發揮重要作用，是人體足部跗骨中最大的一塊，在發生骨折后患者可出現骨質缺損、跟骨變寬、跟距關節面塌陷等癥狀，需要迅速進行合理有效的復位固定[6]。傳統“L”型入路治療跟骨骨折以長切口入路，暴露根骨距下關節面，易于植入鋼板，但因入路過程剝離外側血管供血，易產生皮膚壞死、延遲愈合、感染骨髓炎等多種并發癥。

閉合復位經皮螺釘內固定術操作造成的切口較小，避開外側血管神經，減輕對周圍皮膚軟組織供血損害，切口可暴露跟距關節面，使關節面復位貼合程度高，與傳統入路方式比，無需過度牽拉皮膚組織，有助于術后恢復[7]。同時骨折操作過程中解剖越少，術后腫脹程度越輕微，可有效提高術后早期運動耐受性，進而改善活動功能[8~9]。此外，該術式對神經跟腱損傷小，術后患者能夠早期開展負重訓練，縮短康復時間，減少患者及其家庭經濟負擔。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院費用低于對照組，提示經皮螺釘內固定術可有效縮短跟骨骨折患者恢復時間，降低治療費用。跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角是臨床中檢測跟骨生理學狀態的重要指標，水平異常提示患者關節活動受限。本研究結果顯示，術后1周觀察組跟骨寬度小于對照組，且跟骨高度、Bohler角大于對照組，提示經皮螺釘內固定術可促進跟骨骨折患者跟骨形態恢復，維持骨關節功能穩定。閉合復位經皮螺釘內固定術通過小切口入路可更好地保護皮膚軟組織，避免因切口過大而引起皮瓣壞死和術后足部功能障礙，無須損傷創口周圍細胞組織，有助于術后足部功能恢復[10]。本研究結果還顯示，術后6個月，兩組踝關節功能恢復情況比較無顯著差異（P＞0.05）。提示應用閉合復位經皮螺釘內固定術治療跟骨骨折，可獲得和切開復位內固定術治療相同效果。

綜上所述，經皮螺釘內固定術治療跟骨骨折，有助于提升患者恢復速度，減輕其經濟壓力，促進骨形態及踝關節功能恢復，臨床上可通過增加樣本量進行深入研究。