探討股神經阻滯聯合全身麻醉對全膝關節置換術患者應激反應及術后疼痛的影響分析

杜淑芳

（河南省安陽市第二人民醫院麻醉科 安陽455002）

人口老齡化的加劇導致骨性關節炎、類風濕性關節炎等疾病發生率越來越高。各種原因導致關節發生了結構上的改變后，單純使用藥物治療只能部分緩解疼痛癥狀，難以改善關節功能。而人工關節置換可以達到緩解疼痛、穩定關節、矯正畸形的目的，提高患者生活質量[1]。全膝關節置換術創傷較大，加之老年患者身體機能減退，多伴有基礎疾病，手術耐受性較差，手術帶來的疼痛會導致患者血流動力學出現較大波動，引發強烈應激反應，影響手術的順利進行。因此，實施有效的麻醉管理至關重要[2]。全身麻醉為臨床常用的麻醉方法，能夠滿足手術要求，但會對中樞神經產生抑制，且術后蘇醒質量差。股神經阻滯具有較好的鎮痛效果，且不會引起強烈應激反應，目前已逐漸應用于臨床[3]。本研究旨在探討全膝關節置換術患者應用股神經阻滯聯合全身麻醉的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月~2020年6月于我院行全膝關節置換術的84例患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組42例。觀察組男22例，女20例；年齡60~86歲，平均年齡（71.34±4.35）歲；體質量46~82 kg，平均體質量（63.17±4.83）kg。對照組男19例，女23例；年齡62~87歲，平均年齡（72.02±4.83）歲；體質量46~80 kg，平均體質量（63.24±4.31）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準（1）納入標準：首次、單側關節進行手術；耐受外周神經阻滯；無手術禁忌證；依從性較佳；患者及其家屬知情同意。（2）排除標準：對本研究所用藥物過敏者；溝通障礙者；心、肝、腎功能異常者；凝血功能障礙者。

1.3 麻醉方法 術前囑患者禁食12 h、禁飲4 h，入室后監測生命體征。對照組實施全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射0.3~0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）、0.2~0.3 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20090202）、0.05~0.10 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準字H20031037）、0.1~0.2 mg/kg依托咪酯注射液（國藥準字H32022992）。誘導3 min后，行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注4~8 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138），為保持麻醉深度與肌肉松弛效果可根據患者實際情況間斷注射阿曲庫銨0.05~0.10 mg/kg，維持腦電雙頻指數在45~55。觀察組進行股神經阻滯聯合全身麻醉。患者取仰臥位，首先實施骨神經阻滯，于腹股溝韌帶下側區域標記穿刺點，使用電神經刺激儀定位，起始電流1 mA，頻率2 Hz，刺入神經刺激針，以45°角度最佳，股四頭肌收縮后，可先注入5 ml鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20113381），后增大電流，股四頭肌無反應則表明股神經已被局部麻醉浸潤，可持續注入。當股神經支配區域運動與感覺功能均減弱則為阻滯成功，后退出針芯。之后實施全身麻醉，步驟、用藥方法與對照組相同。

1.4 觀察指標（1）應激反應：于入室前（T0）、手術結束時（T1）、術后第1天（T2）、術后第3天（T3），取患者3 ml外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（COR）。（2）術后疼痛：分別于術后4 h、48 h比較兩組運動時、靜息時疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，分值范圍0~10分，分值越低則疼痛越輕。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標對比 兩組T0時NE、COR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1、T2、T3時NE、COR水平較T0時均出現升高，以T1時升高最明顯，T2、T3時逐漸降低，觀察組變化幅度小于對照組（P＜0.05）；觀察組T1、T2、T3時NE、COR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應激反應指標對比（±s）

表1 兩組應激反應指標對比（±s）

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2.2 兩組術后疼痛評分對比 相比對照組，觀察組術后4 h、48 h不同狀態疼痛評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組術后疼痛評分對比（分，±s）

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3 討論

全膝關節置換術是臨床治療膝關節病變的重要方法，能夠促進患者運動功能恢復，緩解畸形、腫脹等癥狀，但手術創傷較大，造成劇烈疼痛，誘發應激反應。相關研究顯示，應激反應是多種因素共同作用的結果，手術創傷、輸血、體溫變化、麻醉等均可能引起應激反應，其中手術創傷與麻醉是手術患者出現應激反應的主要原因[5]。老年患者由于身體機能減退，對手術、麻醉的耐受性較差，應激反應更為明顯，手術效果、預后轉歸受到一定影響，故尋找合理的鎮痛模式意義重大[6~8]。

全身麻醉一直是全膝關節置換術的主流麻醉方式，操作簡單，鎮痛效果較佳，能夠滿足手術要求，是一種成熟且安全的麻醉方法。全身麻醉主要通過抑制下丘腦在皮層上的投射系統及大腦皮質的邊緣系統發揮鎮痛、鎮靜效果，使患者中樞神經系統出現短暫抑制，但全身麻醉無法完全抑制應激反應，且術后鎮痛效果較差。NE、COR由腎上腺皮質束狀帶、腎上腺髓質嗜鉻細胞分泌，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸可對NE、COR進行調節，用于反映人體應激反應的敏感性較高。本研究結果顯示，兩組術后NE、COR水平較術前均出現升高，以T1時升高最明顯，T2、T3時逐漸降低，觀察組T1、T2、T3時NE、COR水平均低于對照組，術后不同時點，觀察組運動時、靜息時疼痛評分均低于對照組，表明全膝關節置換術患者應用股神經阻滯聯合全身麻醉效果較好，可減輕應激反應，實現較好的鎮痛效果。股神經阻滯麻醉是通過在股神經根周圍注射麻醉藥物，使股神經支配的部位喪失感知覺，不會出現交感神經神經阻滯，因而對患者生理病理改變影響較小，利于患者術中管理及術后恢復。另外，股神經阻滯麻醉對循環影響小，代謝快，不會出現尿潴留，且利于減少全麻藥用量，減輕對患者機體造成的損傷，術后鎮痛效果較好，患者術后能夠更早開展功能鍛煉[9~10]。

綜上所述，全膝關節置換術患者應用股神經阻滯聯合全身麻醉效果較佳，能夠抑制強烈應激反應，減輕患者術后疼痛。