A型肉毒毒素不同注射方式治療腦癱患兒的療效比較

陳凌云

（河南省平頂山市婦幼保健院兒童康復(fù)科 平頂山467099）

腦性癱瘓簡稱腦癱，因未發(fā)育成熟的大腦受到損傷導(dǎo)致，多發(fā)生于兒童群體，發(fā)病率1.8%~4.0%，其中60%~70%為痙攣型腦癱，患兒常伴有姿勢異常、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力異常增高等癥狀，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。臨床治療腦癱患兒可采用A型肉毒毒素（BTX-A）肌內(nèi)注射，可較好地抑制神經(jīng)介質(zhì)傳遞，減少乙酰膽堿釋放，進(jìn)而松弛肌肉，改善肌肉痙攣癥狀[2]。定位技術(shù)包括超聲定位、徒手定位、電刺激定位及肌電圖定位，是影響B(tài)TX-A療效的關(guān)鍵因素，而藥效發(fā)揮與注射方式密切相關(guān)[3]。鑒于此，本研究選取我院腦癱患兒為研究對象，探討超聲引導(dǎo)及徒手定位注射A型肉毒毒素治療的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月~2019年2月我院收治的72例腦癱患兒，根據(jù)A型肉毒毒素注射方式分為徒手定位組和超聲引導(dǎo)組，各36例。徒手定位組男20例，女16例；雙癱12例，偏癱8例，四肢癱16例；年齡19~72個(gè)月，平均年齡（42.25±9.87）個(gè)月。超聲引導(dǎo)組男21例，女15例；雙癱11例，偏癱7例，四肢癱18例；年齡20~72個(gè)月，平均年齡（42.57±9.94）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；雙下肢肌張力增高；改良Ashworth量表（MAS）[5]≥2級(jí)；患兒家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏性體質(zhì)者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；小腿三頭肌、腘繩肌、大腿內(nèi)收肌存在固定攣縮者。

1.3 治療方法 徒手定位組暴露患兒注射部位，采用碘伏對局部皮膚消毒，靶肌長軸牽拉靶肌，并誘發(fā)肌張力增高、痙攣或陣攣，原則上第1注射點(diǎn)為每塊肌肉的肌腹正中，每個(gè)注射點(diǎn)間隔2 cm，延伸至肌肉兩端，標(biāo)記注射部位。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師將配好的注射用A型肉毒毒素（注冊證號(hào)S20171003）吸入5 ml注射器中，3 U/kg，肌內(nèi)注射，并避開血管神經(jīng)。超聲引導(dǎo)組使用彩色多普勒超聲儀（廠家：飛利浦公司，型號(hào)：浦HDl5000），探頭：L12-5型。在超聲探頭正中固定橡皮筋，注射引導(dǎo)坐標(biāo)為橡皮筋形成的尾影，將適宜的耦合劑涂抹于探頭，并套消毒橡膠套，碘伏消毒。采用生理鹽水消毒局部皮膚；超聲探頭尋找靶肌肉，第1注射點(diǎn)為靶肌肉肌腹正中，每個(gè)注射點(diǎn)間隔2 cm，延伸至肌肉兩端。將配好的BTX-A吸入5 ml注射器中，3 U/kg，在超聲探頭周圍，平行導(dǎo)入進(jìn)針，肌內(nèi)注射，并避開血管神經(jīng)。兩組均為一次性注射，12周內(nèi)不再重復(fù)注射。

1.4 觀察指標(biāo)（1）治療前和治療后4、8、12周，比較兩組患兒肌肉痙攣程度，采用MAS量表，分級(jí)：0、1、1+、2、3、4級(jí)，各計(jì)0、1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高表明肌肉痙攣程度越高。（2）治療前和治療后4、8、12周，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表（GMFM）[6]評(píng)估兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能，包括走、跑、跳功能區(qū)，站立功能區(qū)，跪、爬功能區(qū)，坐位功能區(qū)，翻身、臥位功能區(qū)，共88項(xiàng)，滿分264分，分?jǐn)?shù)越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肌肉痙攣程度對比 治療前，兩組MAS評(píng)分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、8、12周，與徒手定位組相比，超聲引導(dǎo)組MAS評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肌肉痙攣程度對比（分，±s）

表1 兩組治療前后肌肉痙攣程度對比（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 治療前，兩組GMFM評(píng)分對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療后4、8、12周，與徒手定位組相比，超聲引導(dǎo)組GMFM評(píng)分均更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

腦癱是嚴(yán)重危害患兒身心健康的疾病，發(fā)病機(jī)制主要與感染、腦部受傷、缺氧窒息等因素有關(guān)。痙攣型腦癱易導(dǎo)致患兒雙下肢痙攣，影響運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，同時(shí)可并發(fā)語言障礙、智力低下、癲癇等，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，藥物是治療腦癱患兒的常用方法，可較好地改善痙攣，有效控制病情。

本研究結(jié)果顯示，治療后4、8、12周，與徒手定位組相比，超聲引導(dǎo)組MAS評(píng)分更低，GMFM評(píng)分更高，表明在腦癱患兒中應(yīng)用超聲引導(dǎo)注射BTX-A效果較好，可有效緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。BTX-A是一種毒力極強(qiáng)的細(xì)菌外毒素，由肉毒桿菌生長繁殖過程中產(chǎn)生，屬于嗜神經(jīng)毒素，在痙攣類疾病治療中應(yīng)用廣泛。BTX-A具有選擇性，可作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，使神經(jīng)介質(zhì)傳遞受阻，進(jìn)而降低肌肉收縮功能，利于平衡拮抗肌與主動(dòng)肌力量，有效改善姿勢異常，緩解肌肉痙攣。BTX-A在肌內(nèi)注射后1~3 d內(nèi)起效，約14 d達(dá)峰值，藥效持續(xù)3~6個(gè)月，可持續(xù)、充分地降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于患兒后期康復(fù)治療，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)能力[7]。徒手肌肉定位法是常規(guī)BTX-A注射方法，因費(fèi)用低，且操作簡單，醫(yī)生及患者接受程度高，應(yīng)用范圍廣。但腦癱患兒肌肉體積小，導(dǎo)致定位難度高，注射靶點(diǎn)易錯(cuò)誤判斷，準(zhǔn)確性較低；同時(shí)患兒順應(yīng)性差，長時(shí)間配合治療難度高，易影響整體治療效果[8]。超聲是一項(xiàng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)，可清晰顯示體內(nèi)各種臟器及周圍器官，并將圖像儲(chǔ)存，便于研究分析。同時(shí)肌肉組織真實(shí)結(jié)構(gòu)可通過圖像最大程度反映，清晰探查肌肉的形態(tài)學(xué)變化，進(jìn)而準(zhǔn)確確定BTX-A注射位點(diǎn)，減少神經(jīng)、血管及其他組織結(jié)構(gòu)損傷。另外，超聲引導(dǎo)定位時(shí)間短，＜30 min可完成注射，無須患兒長時(shí)間配合，進(jìn)而高效、準(zhǔn)確地完成BTX-A定位注射[9]。經(jīng)超聲引導(dǎo)定位，因不同靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確度高，可避免位置注射錯(cuò)誤，藥效發(fā)揮效果好；同時(shí)靶點(diǎn)部位及深度可由超聲引導(dǎo)確定，進(jìn)而在指定肌肉部位注射定量BTX-A，使痙攣肌肉內(nèi)部充分接受藥物，發(fā)揮最大藥效，提高治療效果[10]。因此，與徒手肌肉定位法相比，超聲引導(dǎo)注射效率高、準(zhǔn)確性高、療效好，可有效降低肌肉痙攣程度，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，在腦癱患兒中應(yīng)用超聲引導(dǎo)注射A型肉毒毒素效果較好，可有效緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。