免粘彈劑聯合雙焦點散光型人工晶體植入術治療白內障

楊惠春，齊紹文，宋學英，胡長娥

白內障是全球范圍內最常見的致盲性眼病之一［1］。白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術是目前治療白內障最有效的手術方法。隨著白內障手術技術的逐步提高、手術設備、人工晶體的類型及材質不斷更新，白內障手術逐漸從復明手術向屈光型手術轉型，以獲得更高質量的視覺效果。研究發現高達22%的白內障患者術前合并1.5 D 以上的角膜散光［2］。散光超過0.75 D 之后，便會導致患者出現視物模糊、幻影、眩暈和色圈等不適癥狀，隨著散光度數每增加1.00 D，便會造成0.3%的圖像扭曲［3］。角膜散光一方面會影響到患者術后裸眼視力，另一方面又會造成復視、視疲勞等不適，不利于保證患者術后視覺質量［4］。近年來，雙焦點散光型人工晶體在臨床上的應用增加，較好地解決了白內障患者術前的角膜散光，使白內障術后遠、中、近視力更為精準，提高了患者的工作及生活質量。但是，雙焦點散光型人工晶體矯正散光的效果與其是否能長期保持穩定居于囊袋內密切相關，其穩定性受人工晶體移位、囊袋大小及收縮壓力、瞳孔收縮、粘彈劑殘留、眼軸、人工晶體光學面材質及襻的設計等多種因素影響［5］。通常在白內障術后早期出現的人工晶體散光軸位旋轉、漂移與植入人工晶體后注吸粘彈劑及術后囊袋內殘留的粘彈劑有關。雙焦點散光型人工晶體植入囊袋后注吸粘彈劑時人工晶狀體軸位可能出現小幅度的移動，術后人工晶狀體后方殘留的粘彈劑在吸收過程中，也可能出現散光軸位的移動。筆者應用免粘彈劑技術植入雙焦點散光型人工晶體，一次性將人工晶體的軸位與角膜最大屈光力子午線調整至精確，同時避免了人工晶體后方殘留粘彈劑吸收過程中造成的散光軸位旋轉，獲得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年—2019 年筆者醫院收治的雙眼白內障超聲乳化及雙焦點散光型人工晶體植入術患者16 例（32 眼）作為研究對象。患者年齡41～70 歲，平均（52.63±1.48）歲。其中，男10 例（20 眼），女6 例（12 眼）。患者均先應用免粘彈劑技術行右眼雙焦點散光型人工晶體植入手術，設為觀察組；同一患者1 周內在粘彈劑輔助下行左眼雙焦點散光型人工晶體植入手術，設為對照組。納入標準：（1）晶狀體硬度范圍為Ⅱ～Ⅳ級（LOCSⅡ分類標準）；（2）均簽署手術同意書，依從性好且無認知功能障礙、精神障礙者；（3）術前角膜散光均>1.50 D，且為角膜規則性散光。排除標準：（1）有內眼手術史；（2）合并翼狀胬肉、角膜白斑、角膜斑翳、晶狀體脫位、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、視神經病變等疾病；（3）角膜不規則散光；（4）既往有屈光手術史者。

1.2 方 法

1.2.1 術前檢查 術前所有患者均進行以下詳細的眼部檢查，包括裸眼遠視力、最佳矯正遠視力、裸眼近視力、最佳矯正近視力、眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼科A、B 超檢查、眼電生理檢查、客觀驗光、IOL-Master 生物測量、角膜地形圖以及手動角膜曲率計檢查。計算所需植入的人工晶狀體度數及散光軸位。

1.2.2 手術方法 患者術前均簽署手術同意書，植入雙焦點散光型人工晶體（AT LISA Toric 909 MP）。同一主刀醫師行白內障超聲乳化、雙焦點散光型人工晶體植入術。具體步驟：（1）術前患者小瞳孔狀態取坐位在裂隙燈下定位，雙眼平視前方，用1 ml 注射器針頭在角膜緣0°、180°處做標記。（2）術前術眼用復方托吡卡胺散瞳，角膜表面麻醉，常規消毒、鋪巾、貼手術貼膜、開瞼器開瞼，用角膜散光定位環確定角膜緣135°處主切口位置并標記。于角膜緣3 點鐘處做1.2 mm 側切口，于角膜緣135°處做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，用撕囊鑷行連續、居中、直徑5.5 mm 的環形撕囊，水分離后常規超聲乳化，左手應用眼力健Signature 超聲乳化儀上自帶的前段玻璃體切割灌注頭（內徑為0.5 mm），行角膜緣側切口灌注，用超聲乳化灌注手柄注吸皮質，行細致的前、后囊膜拋光；對治療組患者，醫師左手將灌注頭植入角膜緣側切口處維持前房，右手用預裝式推注器先將雙焦點散光型人工晶體下襻推入囊袋內，將人工晶體光學面推入瞳孔中央，推注器向下輕壓，將人工晶狀體上襻一次性推入囊袋內，用玻切灌注頭輕輕調整散光軸位和與角膜最大屈光力子午線精確重合，右手食指輕輕按摩角膜緣主切口使其封閉良好，前房穩定后撤出側切口灌注頭，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎單眼，手術結束。對照組患者前房內注入粘彈劑，將人工晶體植入囊袋內，順時針旋轉至預定軸位，清除人工晶體前、后房粘彈劑后密閉切口，結束手術。

1.2.3 術后觀察及處理 患者術后均給予左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液，4 次/d，術后2 周改為3次/d，術后1 個月停藥。

1.2.4 術后隨訪 記錄患者術后第1 天眼壓測量值；測量術后1 個月、3 個月角膜散光度；術后1 個月、3 個月充分散大瞳孔后用角膜散光定位環在裂隙燈下觀察人工晶體軸位旋轉度變化（參考術前預設的人工晶體軸位）。

1.3 統計學處理應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術后第1 天眼壓測量值觀察組16 只術眼：術后第1 天眼壓均≤21.0 mmHg［（18.9±1.4）mmHg］，無術眼脹痛現象發生。對照組16 只術眼：術后第1天眼壓＞21.0 mmHg 3 眼，其中一眼為30.2 mmHg［（21.3±4.1）mmHg］，患者訴術眼輕度脹痛，考慮為短暫性粘彈劑殘留，給予0.5%馬來酸噻嗎洛爾眼液滴眼，2 次/d 治療，次日復測眼壓正常。2 組術后第1天眼壓測量值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2 組術后1 個月、3 個月角膜散光度比較2組術后1 個月、3 個月測量角膜殘留散光度，2 組術后殘留角膜散光程度接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組術后1 個月、3 個月殘留角膜散光度比較（）

表1 2 組術后1 個月、3 個月殘留角膜散光度比較（）

2.3 2 組術后1 個月、3 個月人工晶體旋轉度比較術后不同時期人工晶體軸位旋轉角度均以術前標示的散光軸位為基準，比較術后1 個月、3 個月2 組的人工晶體旋轉角度。見表2。

表2 2 組術后1 個月、3 個月人工晶體旋轉度比較（）

表2 2 組術后1 個月、3 個月人工晶體旋轉度比較（）

3 討論

隨著超聲乳化技術的不斷優化，人工晶體設計的不斷推陳出新，白內障手術逐漸從單一的復明手術轉變為屈光性手術，現代白內障手術已進入“屈光手術時代”，術后完美的視覺質量越來越受到關注。雙焦點散光人工晶體不僅能提供良好的遠、近視力，且可矯正散光對視覺質量的干擾。

該研究應用的雙焦點散光人工晶體（AT LISA Toric 909 MP）材質為疏水表面特性的親水性丙烯酸酯（25%含水量），近焦：附加+3.75D，非球面相差矯正（-0.18）；球鏡：-10.0D-+32.0D，0.5D；柱鏡：-1.0D-+12.0D，0.5D；光學直徑：6 mm，總直徑11 mm；晶體設計：雙方邊防PCO 設計；A 常數：118.3。其為獨特的雙面環形圓紋曲面設計，光學部功能不依賴瞳孔大小而發揮作用，具備更強的擬調節力；平滑微相位技術減少了眩光和散射光線，提高了成像質量；光線不對稱分布于遠焦點（65.0%）和近焦點（35.0%），進而改善CS；優化的非球面可用于矯正角膜球差，改善視覺質量尤其是調高CS，更接近生理性人工晶體，能更好地改善術后視力。其獨有的雙面散光矯正設計，具有更優的視覺體驗，能在不改變角膜形態且具有一體多用的情況下矯正術眼散光，避免術后散光。筆者采用2.2 mm 透明角膜隧道切口，術源性散光大約為-0.15D，對術后散光影響極小。

無粘彈劑植入人工晶體技術，避免了術后早期因粘彈劑滯留引起的高眼壓以及術后囊袋阻滯綜合征的發生。粘彈劑滯留引起的眼壓升高是白內障術后早期眼壓升高的主要原因［6］。李俊寧等［7］報道粘彈劑滯留引起的術后早期高眼壓占超聲乳化術后高眼壓發生的63.2%。

散光型人工晶體對于其在囊袋內的旋轉穩定性要求很高［8］。人工晶體的軸位與角膜最大屈光力子午線需達到精確重合，而且術后必須保持旋轉穩定性。研究表明，散光矯正型人工晶體的散光軸向偏離10°只能矯正預計散光的2/3，偏離30°則矯正散光的效力消失，超過30°不但不能矯正散光，反而增加角膜散光，出現復視、眩光、視力低下等癥狀［9］。

散光矯正型人工晶體植入后，應對人工晶體前表面、后表面遺留的粘彈劑進行徹底處理，以免發生人工晶體旋轉偏位問題［10］。陳瀟等［11］報道，術中完全吸除人工晶體與后囊之間的粘彈劑可以增加人工晶體術后在囊袋的旋轉穩定性。許薇薇等［12］報道大多數人工晶體旋轉發生在術后第一個月，為了減少早期粘彈劑性旋轉，她們在人工晶體下方貼附一個雙重虹吸探頭，然后小心地在后囊下吸除粘彈劑。

常規應用粘彈劑植入人工晶體后，需要抽出粘彈劑，操作過程中散光型人工晶體的軸位會發生變化，不能保證軸位的精確性。筆者應用免粘彈劑技術植入雙焦點散光型人工晶體，在手術結束時無須注吸粘彈劑，可以直接將人工晶狀體的軸位調整至理想狀態，用棉簽輕輕按摩主切口保持穩定的前房后撤出側切口的灌注頭，使人工晶狀體的軸位與角膜最大屈光力子午線達到精確重合，避免了常規應用粘彈劑植入人工晶體注吸粘彈劑時引起的散光人工晶體軸位變化。免粘彈劑技術避免了人工晶體后方粘彈劑的殘留，可以使人工晶體更好地與后囊膜貼附，減少散光型人工晶體的軸位的旋轉度。

綜上所述，應用免粘彈劑技術植入散光型人工晶體的手術方法，可以減少手術步驟，縮短手術時間，增加了散光型人工晶體在囊袋內的穩定性，減少散光型人工晶體軸位的旋轉度，提高術后的視覺質量。