TgAb水平預測TgAb陽性分化型甲狀腺癌患者131I治療后病灶轉移的價值分析

葉挺 易賀慶 李林法*

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤［1］，以分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）最為常見，包括甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌。手術切除、131I放射性治療及內分泌抑制治療能夠顯著降低DTC 的復發和轉移率，但仍有5%～30%的患者在復查隨訪期間出現復發和轉移［2］。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是甲狀腺組織合成分泌的標志性功能蛋白，是判斷已清除殘留甲狀腺組織DTC 患者復發、轉移的特異指標，且敏感性高［3］，但Tg 的準確性會受到抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）的干擾［4］。本文以TgAb 陽性DTC 患者作為研究對象，分析經131I 治療后患者的TgAb 水平變化，探討其應用于預測腫瘤復發及轉移灶的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2014 年1 月至2020 年1 月中國科學院大學附屬腫瘤醫院收治的TgAb陽性DTC患者158 例。（1）納入標準：均行甲狀腺全切或次全切除術，病理證實為DTC；131I 治療前，TgAb 陽性（≥115 IU/mL）；131I 治療后全身顯像（Rx-WBS）未見異常攝碘轉移灶；隨訪時間＞12 個月。（2）排除標準：病歷隨訪資料不全者；131I 治療前影像學檢查提示復發或轉移者；131I 治療前TgAb＜115 IU/mL 者；合并其他腫瘤疾病DE 患者。其中，男17 例，女141 例；年齡16～71 歲，平均43.29 歲；甲狀腺乳頭狀癌157 例，甲狀腺濾泡癌1 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 根據131I 治療后隨訪1 年時患者的TgAb 水平，將158 例DTC 患者分為TgAb 轉陰組（＜115 IU/mL）和未轉陰組（≥115 IU/mL），轉陰組78 例，未轉陰組80 例。依據TgAb 水平的變化將未轉陰組患者分為TgAb升高組（上升≥20%）、穩定組（上升或下降＜20%）及下降組（下降≥20%）［5-6］。

1.3131I“清甲”治療 所有患者進行低碘準備：忌碘飲食，停用左旋甲狀腺素2～4 周。治療前進行甲狀腺功能指標、頸部超聲、胸部CT 及甲狀腺顯像等檢查，未發現可疑淋巴結及遠處轉移灶。131I“清甲”治療劑量均采用100 mCi，于治療后第3～5 天行Rx-WBS 掃描未見轉移攝碘灶。出院后1 個月、3 個月、6 個月與12 個月門診復查隨訪。

1.4 觀察指標 （1）血清Tg 和TgAb 水平：分別于131I治療前及131I 治療后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月時采集患者空腹靜脈血3 mL，以2000 r/min 離心處理，分離血清，采用電化學發光免疫分析法（羅氏，E602）檢測血清Tg 及TgAb 水平。（2）頸部超聲、胸部CT 等，懷疑復發或轉移時，予以穿刺活檢或行手術病理證實。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。確診轉移患者與未轉移患者的血清TgAb水平變化情況應用Mann-Whitney U秩和檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TgAb 轉陰組與未轉陰組DTC 患者131I 治療后病灶轉移率比較 TgAb 轉陰組有3 例患者確診轉移，轉移率為3.85%（3/78）。TgAb 未轉陰組有16 例確診轉移，轉移率為20.00%（16/80）。兩組TgAb 陽性DTC 患者131I 治療后轉移率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 TgAb轉陰組與未轉陰組131I治療后病灶轉移率比較［n（%）］

2.2 TgAb 未轉陰患者不同TgAb 水平組的轉移率比較 TgAb 升高組與TgAb 穩定組的轉移率相仿，且高于TgAb 下降組，但三組發生轉移的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 TgAb未轉陰患者不同TgAb水平組的轉移情況比較［n（%）］

2.3 確診轉移與未轉移患者血清TgAb 水平的變化趨勢 確診轉移患者共19 例，血清TgAb 水平為20.9～3786.0 IU/mL，平均（802.1±929.7）IU/mL。未轉移患者共139 例，血清TgAb 水平為10.1～4000.0 IU/mL，平均（441.3±919.6）IU/mL。兩組患者的TgAb 水平變化比較，差異有統計學意義（U=738.000，Z=-3.114，P=0.002）。未轉移患者的TgAb 水平在131I 治療后1 個月出現短暫上升，隨后明顯下降，并在隨訪12 個月時降到最低水平。確診轉移患者的TgAb 水平，雖然在131I治療后逐漸降低，但降低幅度小于未轉移患者，只有3例患者TgAb 水平降低至正常范圍，仍有16 例患者的TgAb 水平≥115 IU/mL 或較前明顯升高。見圖1。

圖1 確診轉移患者與未轉移患者的TgAb水平變化趨勢圖

3 討論

在Tg 值偏低、甚至檢測不到的情況下，臨床多見TgAb 水平不降反升，因為TgAb 是針對Tg 產生的抑制性自身免疫性抗體，約7.5%～25%的DTC 患者會出現TgAb 陽性，此時Tg 準確性受到影響，會導致假陰性。目前，大多數有關DTC 患者131I 療效及預后的研究均排除了TgAb 陽性的病例。VINCENZO 等［7］研究指出，DTC 患者清除殘留甲狀腺后，當血清Tg 陰性而TgAb 陽性時，TgAb 水平變化可以預測是否出現復發及轉移。為了準確評估血清TgAb 水平，至少要隨訪6 個月以上［8］。本研究對158 例TgAb 陽性DTC 患者進行為期1 年的隨訪，發現78 例患者的TgAb 水平降至正常范圍（TgAb 轉陰），80 例患者的TgAb 水平未轉陰，其中44 例TgAb 水平下降＞20%，25 例維持穩定，11例TgAb 水平升高＞20%。未轉移患者的血清TgAb 水平在131I 治療后1 個月出現短暫上升，這可能是因為131I治療破壞殘余甲狀腺組織，引起Tg 升高，增加抗原的刺激，使TgAb 水平一過性升高，當甲狀腺濾泡細胞被完全清除，抗原停止刺激后，TgAb 水平則逐漸降低。KIM 等［9］研究指出，TgAb 水平下降＞50%的患者預后較好，升高者則預后較差。本研究中TgAb 轉陰組共78例，僅3 例確診轉移（3.85%），而TgAb 未轉陰組（80例）有16 例確診轉移（20.00%），轉移率遠高于前者，表明TgAb 陽性DTC 患者131I 治療后TgAb 未轉陰，反而持續陽性或明顯升高時，其復發和轉移可能性越大。本研究中有10 例患者在131I 治療前的血清TgAb 水平持續＞4000 IU/mL，其中4 例患者隨訪1 年時TgAb 水平下降＞20%，均未發現轉移灶；6 例患者隨訪1 年時TgAb 水平仍＞4000 IU/mL，其中1 例穿刺確診轉移，其余5 例暫未發現轉移灶。因為TgAb 水平在此類患者中長期處于高表達狀態，隨訪1 年時，仍超過檢測上限，在131I 治療后需要延長隨訪時間，并定期復查TgAb 水平，輔以超聲、CT，必要時行PET/CT 排除轉移灶。

綜上所述，經甲狀腺全切與131I 清甲治療后，TgAb陽性DTC 患者的TgAb 水平隨著時間逐漸降低，若隨訪期間TgAb 未轉陰，反而持續陽性或明顯升高時，其復發轉移率則隨之升高。所以，當血清Tg 陰性時，TgAb水平可作為TgAb 陽性DTC 患者131I 治療后預測轉移的監測指標。