4變量評分篩查缺血性腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停的效能評估

曾婷婷 張力三*

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是最常見的睡眠疾病之一，普通人群患病率為3%～7%［1］，是缺血性腦卒中的獨立危險因素［2］。研究表明，缺血性腦卒中患者合并OSA 的比例顯著增高，呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）＞5 的患病率為72%，AHI＞10 的患病率為63%，AHI＞20 的患病率為38%［3］，發現并及時干預OSA 是缺血性腦卒中防治的重要內容［4］。OSA 的診斷依賴于多導睡眠監測（polysomnography，PSG），但PSG 在大部分基層醫院均未能開展。臨床上常用的Epworth 量表、Berlin 問卷、STOP-Bang 量表等篩查OSA 的作用有限。本研究主要探討4 變量評分篩查急性缺血性腦卒中患者合并OS 的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年7 月至2017 年3 月于邵逸夫醫院住院治療的缺血性腦卒中患者102 例。（1）納入標準：經常規頭顱MRI+DWI 或頭顱CT 證實為缺血性腦卒中；腦卒中發病1 周內，年齡18～85 歲；意識清醒，格拉斯哥昏迷量表分值＞12 分；能夠配合PSG 監測；患者或家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：發病1 周以上；年齡＜18 歲或＞85 歲；不能配合檢查；正在服用鎮靜藥物。

1.2 研究方法 收集所有入組患者病史，測量體重（kg）、身高（m）、頸圍（cm），采用NIHSS 量表進行神經功能評估，完成頭顱MRI+DWI 或頭顱CT 檢查以及相關血管評估（頸部CTA 等）。所有受試者均在本院神經內科病房完成整夜多導睡眠監測，在此之前先完成Epworth 量表、ESS 量表、4 變量評分等篩查，采用飛利浦偉康Alice PDx 睡眠監測系統，每夜監測時間＞4 h，然后依據AHI 將所有入組患者分為AHI ≥10組和AHI＜10 組，中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）納入AHI＜10 組。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 23.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以［M(（IQR）］表示，采用秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用Pearson 卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組的BMI、頸圍、高血壓病比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 OSA 預測多因素Logistic 回歸分析 結果顯示，年齡、吸煙、BMI、頻繁打鼾、收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg 可作為腦卒中患者合并OSA 的預測因素。見表2。

表2 OSA預測多因素Logistic回歸分析

2.3 4 變量評分預測OSA 效能分析 以PSG 結果為金標準，4 變量評分繪制ROC 曲線。以AHI ≥10 為分界，曲線下面積為0.766，P＜0.01；以AHI ≥30 為分界，曲線下面積為0.828，P＜0.01。最佳判定點為11，敏感度、特異度分別為0.742、0.650。得分小于10 判定為輕度危險度，敏感度為0.823，敏感性高。輕度危險組內69%為AHI＜10，31%為輕中度OSA，無重度OSA患者（AHI ≥30）。得分10～14 判定為中度危險度組，30%為正常、43%為輕中度OSA，28%為重度OSA。得分≥15 為高度危險度，特異度為1，特異性高，高度危險度組內23%為輕中度OSA，77%為重度OSA，無AHI＜10 者。見表3 和表4、圖1 和圖2。

表3 以AHI≥10為界4變量評分的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值

表4 AHI≥30為界4變量評分敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值

圖1 4變量評分與AHI的關系

圖2 4變量評分與低氧血癥的關系

3 討論

缺血性腦卒中患者發生OSA 的幾率高、危害大，因臨床表現不典型，診斷率及治療率均較低。常用的Epworth 量表、Berlin 量表、STOP-BANG 量表對OSA具有較好的篩查作用［5-7］，但應用于缺血性腦卒中的篩查作用較差［8-10］。OSA 的常見癥狀包括打鼾、日間嗜睡、肥胖、高血壓等。缺血性腦卒中常見日間思睡之癥，但與OSA 的發病無明顯相關，缺血性腦卒中合并OSA 的患者日間嗜睡的發生率明顯低于非缺血性腦卒中患者［11］。筆者發現，本組患者雖有頭暈、困倦、乏力等癥狀，但與OSA 的發生無明顯相關，不自主入睡的比例較低。由于Berlin、STOP-Bang 及ESS 等量表均將日間嗜睡作為一項主要得分因子，故而診斷率較低。OSA 合并缺血性腦卒中患者的BMI 明顯低于非腦卒中患者［8］，對OSA 預測作用較差。本研究證實，AHI ≥10組的BMI 平均為（26.13±3.33）kg/m2，僅7.8%＞30 kg/m2，而Berlin、STOP-Bang 量表分別將BMI＞30 kg/m2、35 kg/m2作為得分點，所以在缺血性腦卒中患者中得分極低，但合并OSA 與否BMI 有較大差異，合并OSA 者的BMI 較大，可以作為OSA 的預測因素。高血壓是缺血性腦卒中的常見并發癥，但在不合并OSA 的患者中也有較高的發生率，故以有無高血壓預測OSA 并不可靠。多因素回歸分析發現，收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg 是重要的預測因素。另外，隨著老年人生理機能的衰退，打鼾響亮的比例較低，且打鼾及憋氣的發現率亦較低，故而以響亮打鼾、憋氣作為判定標準的得分率也較低。本研究納入的均為住院患者，鼾聲由陪護人員打分，得分更加真實可靠，OSA 合并缺血性腦卒中患者的鼾聲雖然不響，但發生頻率較高，所以頻繁打鼾（＞3 天/周）可以作為1 項預測因素。4 變量評分包括頻繁打鼾、性別、BMI 與血壓值，其中BMI 與血壓值根據具體分值分層得分，與性別3 項均為客觀可測的項目，更為可靠。4 變量評分在判定點上推薦11～14分，9 分以下有助于排除OSA，14～15 分可作為上限判定高風險患者進一步PSG 或CPAP 滴定。本研究4 變量評分的曲線下面積為0.766，最佳判定點為11，敏感度、特異度分別為0.742、0.65，篩查OSA 的效能為中度，可以作為臨床診斷的一項參考因素。通過對得分進行細分，將0～9 分判定為低度危險度，10～14 分判定為中度危險度，15～18 分判定為重度危險度。本研究中低危險度篩查的敏感度為0.823，漏診率低；判定為低度危險度者69%為陰性，31%為輕中度OSA，無重度OSA 患者；從缺氧程度來看絕大部分無低氧血癥或輕度低氧血癥，僅2 例為重度低氧血癥；發生OSA 的可能性較小，或發病程度輕，臨床上可動態隨訪，暫時不需進一步的PSG檢測及治療。高度危險度篩查的特異性為1，誤診率低；判定為高度危險度者全部為OSA 患者，77%為重度OSA；全部患者均存在不同程度低氧血癥，69%為重度低氧血癥；建議直接進行治療，還可以減少PSG 檢查費用。而判定為中度危險度者因混雜了正常及輕中重度OSA，仍建議行進一步PSG 監測。

4 變量評分作為OSA 篩查量表，對CSA 的篩查作用較差，本研究根據PSG 監測結果將睡眠呼吸暫停分為OSA 和CSA，并所有CSA 納入AHI＜10 組。在本研究收集病例的時間段內，并非所有的缺血性腦卒中患者均愿意參與研究，比如一小部分患者拒絕PSG 檢查，而這些患者無打鼾的比例較高，可能對結果產生一定的偏倚。然而，4 變量評分對缺血性腦卒中合并OSA 的管理提供了重要參考，尤其是在不具備PSG 監測的基層醫院，可以根據該量表開展治療，使得絕大部分重度OSA 患者得到及時治療。但4 變量評分并不能取代PSG 的作用，仍有待更多的研究發現其他更為可靠、經濟實用、容易普及的篩查及診斷OSA 的方法。