284例兒童泌尿道感染的臨床特點及病原學分析

吳學勤 孫飛 朱芹斐 馮俊杰

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是小兒最常見的感染疾病之一，女孩、男孩的累積發病率分別為10%、3%［1］，發熱嬰兒的UTI 患病率為7%［2］，由于該病缺乏典型的臨床表現和可靠的體征，易造成漏診、誤診。治療上隨著耐藥病原菌逐年增多［3］，第一代頭孢菌素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑和阿莫西林克拉維酸鉀不再是治療的首選藥物［4-5］，給臨床用藥帶來極大挑戰。病原菌的分布及其耐藥性受地區、年齡、公共衛生等因素影響［6］，本文主要探討兒童泌尿道感染的病原菌分布特點及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015 年1月至2019 年12月本院兒科病區收治的284 例泌尿道感染患兒的臨床、影像及實驗室檢查資料。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學》小兒泌尿道感染的診斷標準［7］，即離心尿沉渣白細胞＞5 個/HP 或有尿路感染癥狀；中段尿培養G-菌落數＞105CFU/mL，G+菌落數＞104CFU/mL。其中，男102 例，占比35.9%，女182 例，占比64.1%；年齡2 個月～11 歲，中位年齡2 歲；＜1 歲患兒90 例，占比31.7%，男46 例，女44 例；1～3 歲患兒64 例，占比22.5%，男26 例，女38 例；＞3 歲患兒130 例，占比45.8%，男26 例，女104 例。198 例為單純泌尿道感染，表現為發熱或尿路刺激癥狀，占比69.72%；86例合并有其他臨床表現，占比30.28%，其中呼吸道感染56 例（65.12%），消化道癥狀12 例（13.95%），包莖5 例（5.81%），貧血4 例（4.65%），肝功能異常3 例（3.49%），敗血癥2 例（2.33%），皮疹2 例（2.33%），膿毒血癥1 例（1.16%），鵝口瘡1 例（1.16%）。

1.2 研究方法 所有患兒入院后在使用抗生素前留取尿培養標本，可以把尿、自主排尿的患兒，在會陰碘伏消毒后留取清潔中段尿；無法接尿的嬰兒，會陰碘伏消毒后貼無菌集尿袋（批號20131660009，江蘇華夏醫療器械有限公司）留取標本；將留取的尿標本倒入無菌尿培養瓶中，1 h 內送檢。臨床醫生對尿培養結果進行分析，若懷疑污染，動員家屬再次留取標本。細菌室使用VITEK2 Compact 全自動微生物分析儀（梅里埃公司）進行細菌鑒定和藥敏試驗。質控菌株來源于衛健委臨床檢驗中心，分別為大腸埃希菌25922、銅綠假單胞菌27853、金黃色葡萄球菌29213、糞腸球菌29212、產酸克雷伯菌菌700324、鉛黃腸球菌 700327。其中，281例患兒行泌尿系超聲檢查；4 例患兒行逆行膀胱尿路造影（MCU）。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌鑒定與藥物敏感試驗鑒定 138 例患兒尿培養檢出病原菌，檢出率為48.59%，其中革蘭氏陰性菌118 例，革蘭氏陽性菌20 例。革蘭氏陰性菌分布：大腸埃希菌94 例（ESBLs49 例，CRE1 例），肺炎克雷伯菌10 例（ESBL4 例），奇異變形桿菌4 例，產酸克雷伯菌3 例，摩根摩根菌3 例，銅綠假單胞菌2 例，產氣腸桿菌2 例。革蘭氏陽性菌分布：屎腸球菌7 例，糞腸球菌4 例（1 例為L-型菌培養），棉子糖腸球菌3 例（2 例為L-型菌培養），腐生葡萄球菌2 例（均為MRCNS），停乳鏈球菌停乳亞種2 例。

2.2 影像學檢查 281 例患兒行泌尿系超聲檢查，26 例（9.25%）提示異常，其中腎盂擴張或腎積水22 例，尿道口軟組織增生1 例，膀胱壁低回聲灶（腺性膀胱炎）1 例，輸尿管膀胱雙J 管回聲1 例，右腎囊腫，雙腎皮質回聲偏高1 例。4 例行MCU，檢出VUR 1 例。

2.3 兒童泌尿道感染的病原菌構成情況及耐藥性分析 見表1-4。

表1 兒童泌尿道感染常見病原菌種類及構成比

表2 常見革蘭陰性菌耐藥率（%）

表3 常見革蘭陽性菌耐藥率（%）

表4 產ESBLs和非產ESBLs大腸埃希菌抗菌藥物敏感試驗結果比較

2.4 產ESBLs 大腸埃希菌病例抗生素選擇 49 例產ESBL 病例中，33 例抗生素選擇與藥敏符合，其中4 例選用美羅培南，18 例選用哌拉西拉他唑巴坦，9 例選用美洛西林舒巴坦，2 例選用頭孢他啶。13 例選擇的抗生素為藥敏提示耐藥，但臨床有效。另外3 例選擇藥物未在藥敏試驗范圍內，臨床有效。

2.5 尿常規檢測結果分析 所有患兒均行尿常規檢查。1 例發熱性泌尿道感染尿常規提示白細胞正常范圍，僅表現為血尿、蛋白尿；其余病例白細胞從5/HP到滿視野不等；136 例可見蛋白尿，弱陽性至3+；157例可見血尿。

2.6 患兒轉歸情況分析 284 例患兒除1 例（尿培養為糞腸球菌）轉院失訪，1 例VUR 患兒長期抗生素預防，其余患者均治愈。

3 討論

不同年齡段兒童發生泌尿道感染的臨床表現不同，早期可能沒有特異表現，多數患兒的唯一癥狀為發熱，嬰兒常為非特異性表現，容易被誤診、漏診，從而貽誤最佳治療時機。感染嚴重或反復感染者可能導致瘢痕腎，甚至損害腎功能，影響生活質量，因此盡早診斷并明確致病菌，選擇最合理有效的抗生素，及時治療的同時還可盡可能降低耐藥菌產生的風險。

本研究尿常規檢查結果主要以白細胞、紅細胞和尿蛋白異常為主，其中1 例發熱性泌尿道感染患兒的尿常規僅表現為紅細胞、尿蛋白，因此即使尿常規未見白細胞，發熱伴隨白細胞或急相反應蛋白升高的嬰幼兒仍需警惕泌尿道感染可能，盡早做尿培養檢查。本研究中除發熱或尿路刺激癥狀之外還合并其它系統癥狀的患兒有86 例（37.32%），與其他文獻報道略有出入［8］，可能與樣本量、地區間差異有關。3 歲以下患兒容易合并其它系統癥狀，其中呼吸道感染最常見50 例（65.12%），其次是消化道癥狀12 例（13.95%）。因此，即使有明確的腎外感染灶，小年齡組以及任何患有糖尿病、腎病等嚴重疾病或使用免疫抑制劑的患兒也應警惕泌尿道感染的可能。而感染灶不明顯的患兒，尤其是嬰兒需要及時行尿常規檢查，并關注其外陰、尿道口及包莖情況，警惕UTI，盡可能在抗生素使用前留取微生物培養標本。

近十幾年來，國內外報道UTI 檢出的耐藥菌株比例逐年增高。2010 年，11 個亞洲國家來自UTIs 的腸桿菌科分離物中有28%攜帶ESBLs，而廣譜頭孢菌素耐藥菌株的比例占26%～50%［9］。我國50%的肺炎克雷伯菌產ESBLs，70%的大腸桿菌的產ESBLs［9］。本研究結果顯示，大腸埃希菌仍是小兒泌尿道感染的主要致病菌，共檢出94 例，其中產ESBLs 大腸埃希菌49 例（52.13%）。藥物敏感試驗顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、復方磺胺甲惡唑的耐藥率高，均在60%以上，頭孢噻肟耐藥率亦接近60%，其中1 例為碳青霉烯類耐藥。非產ESBLs 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，對復方磺胺甲惡唑及慶大霉素耐藥率在50%左右，對三代頭孢、加酶抑制劑抗生素仍高度敏感。產ESBLs 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢曲松的耐藥率達100%，對頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、復方磺胺甲惡唑的耐藥率均在60%以上。頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因、碳青霉烯類抗菌藥物是治療產 ESBL 大腸埃希菌感染的最佳選擇。

本研究在產ESBLs 大腸埃希菌的抗生素選擇上，13/49 的病例抗生素選擇為藥敏提示耐藥，但臨床治療有效，分析可能與患兒自身免疫力有關；33/49 的病例抗生素選擇與藥敏符合，其中4 例選用美羅培南，18例哌拉西林他唑巴坦，9 例美洛西林舒巴坦，2 例選用頭孢他啶。臨床上ESBLs 大腸埃希菌感染患兒臨床可優先考慮酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦，嚴重感染時選用碳青霉烯類藥物。

本研究顯示革蘭氏陽性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌為主，由于檢出樣本較少，結果可能存在一定偏差，但與之前文獻報道一致［8，10］。從藥物敏感試驗結果來看，糞腸球菌對克林霉素100%耐藥，對四環素、氨芐西林、環丙沙星耐藥率高，對青霉素G 耐藥率不高，對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、替加環素、呋喃妥因、利奈唑胺高度敏感。屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，其對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、莫西沙星、克林霉素100%耐藥，對高濃度慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、四環素的耐藥率均在60%以上。鑒于抗生素的不良反應，兒童腸球菌泌尿道感染的抗生素選擇范圍小，可選藥物僅有呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺。呼吁兒科醫生應嚴格掌握萬古霉素的應用指征，以延緩耐萬古霉素腸球菌感染的發生。

綜上所述，兒童泌尿道感染的常見致病菌仍是大腸埃希菌，其對三代頭孢的耐藥率逐年上升需引起重視，兒科醫生應嚴格掌握抗生素的使用指征，避免低風險情況下的抗生素過度應用，合理使用第三代頭孢菌素，對預防兒童泌尿道產ESBLs 大腸埃希菌的產生具有重要意義。