“主供血管先行”的雙針聯合射頻消融治療肝臟巨大血管瘤的效果觀察

崔虎嘯 侯森* 秦貫軍 孫筱強 趙朋偉

肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤，發病率為0.4%～20%［1］。大多數肝血管瘤的直徑＜5 cm，直徑≥10 cm 者稱之為肝臟巨大血管瘤［2］，早期多無明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤增大則出現一系列消化道癥狀。肝血管瘤的治療方法有多種，其中射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）具有創傷小、恢復快等優勢，更易于被廣大患者所接受。對于直徑＞10 cm 的肝臟巨大血管瘤，治療時易出現殘留，部分需要再次治療，增加患者的痛苦。為了擴大消融面積，提高治療效果，需要進行技術或技巧上的改進。通過回顧性分析肝臟巨大血管瘤射頻消融治療的病例資料，現分析總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012 年6 月至 2018 年6 月于本院行射頻消融治療的肝臟巨大血管瘤患者28 例。納入標準：經上腹部增強CT 或增強MRI 等檢查確診為肝臟血管瘤；血管瘤直徑≥10 cm，并伴有上腹部不適等臨床癥狀，或雖無臨床癥狀但持續復查發現血管瘤逐漸增大者及具有較大心理壓力者，或雖無癥狀但血管瘤位于緊鄰肝門部、膽囊旁、肝被膜下血管瘤等特殊部位；患者自愿選擇彩超引導下經皮穿刺肝血管瘤射頻消融術。其中，男8 例，女20 例；年齡25～64 歲，平均46.2 歲；共有28 個病灶，Ⅱ段2 個、Ⅳ段2 個、Ⅴ段4 個、Ⅵ段5 個、Ⅶ段7 個、Ⅷ段8 個；腫瘤直徑10.0～15.2 cm，平均12.5 cm；18 例患者主訴有不同程度的上腹部不適，7 例患者處于不同程度的焦慮狀態，3 例無癥狀。

1.2 儀器設備 射頻消融治療儀（LDRF-120s，綿陽立德電子有限公司），工作頻率400 kHz；手術電極，單極冷循環射頻消融電極針（型號：LDDJS3-0200300A，綿陽立德電子有限公司）。

1.3 治療方法 采用全身麻醉，患者取平臥位或左側30°臥位，對于血管瘤緊鄰胃腸道、膈肌的患者建立人工腹水或胸水以隔離開周圍臟器，再進行射頻消融。彩超引導下，經右側肋間隙或劍突下，將單極冷循環射頻消融電極針經皮穿刺進入腹腔，經過部分正常肝組織再行穿刺至供應瘤體的肝動脈血管處，消融、阻斷血供，再將射頻針穿刺至瘤體深處邊緣，之后再取第2 支射頻針穿刺進入至瘤體對側部分。超聲監視下布針位置滿意后，根據瘤體的直徑設置消融時長，同時對兩處穿刺部位進行消融治療，然后分別逐步退針進行消融。對于較大的瘤體，需要更換另一個消融層面，進行交叉重疊消融。

1.4 觀察指標 術后患者的生命體征、腹部體征、小便量及顏色變化；術后第3、7 天復查血常規及肝腎功能；術后第1、3、6、12 個月復查上腹部增強CT 或MRI 檢查，了解病灶消融情況。

1.5 療效評價 （1）患者一般情況：術中、術后的反應及并發癥，上腹部癥狀改善情況；（2）疾病緩解率［3］：完全緩解（CR），指腫瘤完全壞死，并維持4 周以上；部分緩解（PR），指腫瘤壞死≥50%或病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50%，并維持4 周以上；增強CT 或增強MRI 檢查顯示病灶無強化即為腫瘤完全壞死。疾病緩解率=（CR+PR）/總例數×100%。

2 結果

28 例患者均順利完成RFA 治療。彩超引導下經皮RFA 共28 例，28 個肝巨大血管瘤病灶，平均治療時間為61.9 min。其中，21 例患者在RFA 術后出現一過性發熱，體溫37.8 ℃～39.1 ℃；25 例患者術后出現ALT和AST 升高，ALT 68～422 U/L，AST 78～413 U/L；一過性肉眼可見血紅蛋白尿19 例；無出血、膽漏、腎功能不全等并發癥發生。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均18 個月，期間無遠期并發癥發生。28 例患者中，病灶完全消失有22 例（79%），病灶縮小＞50%共6 例（21%），無病灶縮小＜50%的病例，亦無病灶縮小之后再復發者。經RFA 治療，完全緩解22 例，部分緩解6 例，緩解率為100%。典型病例，見圖1-3。

圖1 射頻消融前：肝血管瘤最大截面106.85 mm×61.64 mm

圖2 射頻消融后1個月復查：肝血管瘤發生凝固性壞死，消融后瘤體最大截面77.59 mm×49.07 mm

圖3 射頻消融后3個月復查：肝血管瘤發生凝固性壞死，消融后瘤體最大截面70.88 mm×43.59 mm

3 討論

肝血管瘤多為單發，瘤體生長緩慢，癥狀多不明顯，無惡變傾向，自發破裂者罕見［4］，常見于成年女性。主要治療方法包括肝移植術、肝部分切除術、肝血管瘤剝除術、微波或射頻消融、肝動脈介入栓塞治療等。首選為手術切除，但由于手術創傷和術中失血量較大，不易被患者所接受。腹腔鏡下行肝部分切除具有住院時間短、切口美觀及感染率低等優點，但對于肝巨大血管瘤，腹腔鏡下切除難度較大，對術者的腔鏡技術要求也較高，且瘤體血供豐富，稍有不慎即可能出現難以控制的出血，導致手術風險增加［5］。大多數肝臟巨大血管瘤有多支動脈供血，肝動脈介入栓塞一部分供血動脈后，其他血管可形成代償，繼續為瘤體供血，會影響療效或復發，而若追求完全栓塞，則可能面臨過度栓塞的風險，導致肝功能損害、膽管損傷等嚴重并發癥，因此肝動脈介入栓塞僅作為輔助或備選治療方法［6］。近年來，肝腫瘤的射頻消融治療在各級醫院廣泛開展，具有創傷小、恢復快、費用少、可重復性強等優勢。目前，肝臟血管瘤應用RFA 治療的手術指征尚存在爭議，多數學者認為較小的、無癥狀的肝臟血管瘤不需進行治療。崔彥等［7］認為，若肝臟血管瘤的直徑≥10 cm，出現臨床癥狀，隨訪期間發現增大趨勢較為明顯，或血管瘤位置較特殊，或見腫瘤多發，或與肝惡性腫瘤鑒別困難等情況，均應予以積極處理。筆者亦認為，對于直徑≥10 cm 的肝臟巨大血管瘤，若其位于緊鄰肝門部、重要管道旁、膽囊旁、肝被膜下等特殊位置，任由血管瘤繼續生長將使得解剖關系更為復雜，或增加疾病風險，此種情況建議手術治療，而對于心理負擔較重的患者，建議應用RFA 等微創手段治療。

RFA 治療肝臟巨大血管瘤易出現殘留，部分患者需再次治療，反而增加患者痛苦。肝血管瘤是由許多擴張的大小不等的血竇組成，為肝動脈分支的畸形，血供全部來自肝動脈［8］。為了擴大消融面積和提高治療效果，筆者所在治療中心應用多針組合射頻消融技術聯合主供血管射頻消融技術治療肝臟巨大血管瘤，28 例患者均順利完成治療，無出血、膽瘺、周圍臟器損傷等嚴重并發癥發生。其中，21 例患者術后出現一過性發熱，體溫最高達39. 1 ℃，經對癥處理逐步下降至正常；25 例患者的血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平均有所升高，經過保肝、降酶治療后逐步降至正常；19例患者出現不同程度的肉眼血尿，予以堿化尿液、大量補液后恢復正常。所有患者術后均獲得隨訪，無任何遠期并發癥。經治療完全緩解22 例，部分緩解6 例，緩解率為100%。經驗總結如下：①在治療過程中先消融肝血管瘤主供血管及其所在區域，阻斷瘤體供血，降低“熱沉效應”，可提高消融效率，同時減少血紅蛋白的破壞，降低血紅蛋白尿的程度及發生率；②考慮到保留腫瘤血供是肝血管瘤局部復發或生長的關鍵因素，術中先行消融破壞血管瘤供血血管，使瘤體失去血供，即使有病灶殘留，瘤體通常也會逐漸縮小或保持穩定；③雙針聯合射頻消融避免了首次消融后對再次穿刺的影響，縮短了手術時間，降低了麻醉風險。