可溶性膳食纖維在重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養中的應用

趙輝 張超 王佳婷 張夢遠

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥，發病率呈顯著上升趨勢［1］。早期腸內營養（enteral nutrition，EN）支持已成為SAP 患者綜合治療措施中重要的一環。合理有效的EN 支持可以有效保護SAP 患者的胃腸道功能，改善營養狀態，降低炎癥反應水平，提高機體免疫功能，改善預后［2-3］。但臨床中EN 的早期應用往往受腹腔高壓、胃腸道功能受損、吸收不良綜合征等各種因素影響［4］。因此，如何改善EN 在SAP 患者中的早期應用效率顯得尤為迫切。膳食纖維作為一種腸道無法吸收但具有重要生理調節作用的糖類聚合物，在調節腸道菌群、保護腸道粘膜及胃腸道功能等方面作用顯著［5-6］。本研究探討額外添加膳食纖維對SAP患者早期EN應用效果及炎癥反應的影響，為其臨床推廣提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續納入2018年7月至2020年6 月本院收治的SAP 患者。（1）納入標準：參照2012年修訂版急性胰腺炎亞特蘭大分類標準［7］，明確診斷為SAP；年齡≥18 周歲；起病至收治入院時間≤48 h；患者或家屬知情并同意參與研究。（2）排除標準：合并妊娠、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；起病3 天內，無法應用EN，如合并嚴重腹腔高壓、血流動力學不穩定、消化道瘺等；治療期間轉院、自動出院等導致臨床資料不完善。共入組SAP 患者82 例，通過計算機隨機數列分為觀察組和對照組，每組各41 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 患者入院48 h 內常規行增強CT 以評估胰腺壞死及周圍滲出情況。SAP 急性期治療方案參照急性胰腺炎處理指南［8］。器官損傷者給予相應的器官功能支持治療。急性期不常規應用抗生素預防胰腺壞死組織感染，可疑感染患者經驗性應用哌拉西林/他唑巴坦聯合奧硝唑抗感染，并根據藥敏結果更換抗生素。胰腺壞死組織感染患者首選經皮穿刺置管引流，引流效果不佳、壞死范圍過大者，延請外科會診后行開腹膿腫清除手術。EN 支持方案參照美國腸外腸內營養學會成人和兒科患者腸外和腸內營養使用的臨床指南［9］，所有患者均常規在入院24 h 內床旁徒手放置鼻空腸營養管，并行床邊腹部平片確認，導管尖端跨越屈氏韌帶后開始EN 支持治療。EN 初始喂養劑量25 mL/h，期間反復評估患者胃腸道耐受情況，每6～8 h 評估一次胃殘留量（gastric residual volume，GRV），根據GRV 調整EN 喂養速度。若CRV＜200 mL，增加EN 劑量；若200 mL ≤GRV＜500 mL，則維持EN 原劑量；若GRV ≥500 mL 或伴有嘔吐、誤吸等現象，則減慢EN 速度或暫停EN；若3 天內無法重啟EN，則改為全腸外營養，并剔除病例。所有患者熱卡目標3 天內達到25～30 kcal/（kg· d），蛋白目標為1.5～2.0 g/（kg·d），熱卡目標完全由EN制劑供給，額外補充乳清蛋白以達到蛋白目標。EN 應用過程中血糖管理參照美國內科醫師學會院內強化胰島素治療控制血糖管理指南維持在7.8～11.1 mmol/L［10］。在以上基礎上，觀察組于每500 mL EN 制劑中額外添加可溶性膳食纖維（菊粉，美國諾奧）20 g。

1.3 觀察指標 （1）胃腸道癥狀：是否發生食物不耐受綜合征、腹腔高壓、胃潴留、腹瀉和下消化道麻痹等情況。（2）營養達標情況：根據患者每日EN 乳劑及乳清蛋白鼻飼量，計算每日營養達標情況，包括熱卡及蛋白攝入量。熱卡最低為20 kcal/（kg·d），蛋白最低為1.2 g/（kg· d）。（3）營養指標、腸道粘膜屏障指標和炎癥因子水平：分別于入院即時（D1）、第3 天（D3）、第5 天（D5）、第7 天（D7）清晨留取5 mL 靜脈血兩份，一份送至檢驗中心檢測，另一份以3000 r/min 離心5 min 后留取上清液，集中存于-80 ℃冰箱備用。采用全自動生化儀（美國雅培公司）檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平；采用ELISA（鄭州安圖公司）方

法檢測內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）等腸粘膜屏障指標和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）等炎癥因子水平，試劑盒購自江西諾德醫療器械有限公司（20180501），操作步驟參照說明書。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以（n）表示，當n≥5 時采用卡方檢驗；當n＜5 時，則采用校正的卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的胃腸道癥狀發生情況比較 觀察組發生食物不耐受綜合征、胃潴留和腹瀉發生的例數均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在觀察期間新發腹腔高壓的例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的胃腸道癥狀發生情況比較（n）

2.2 兩組的營養達標情況比較 入院第3 天、第5 天和第7 天，觀察組的熱卡達標率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；入院第5 天、第7 天，觀察組的蛋白達標率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的營養達標情況比較（n）

2.3 兩組的血清營養指標水平比較 入院第7 天，觀察組的血清前白蛋白及轉鐵蛋白水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的血清營養指標水平比較（±s）

表4 兩組的血清營養指標水平比較（±s）

組別n白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）轉鐵蛋白（mg/L）D1D3D5D7D1D3D5D7D1D3D5D7觀察組41 28.47±4.39 30.09±5.12 32.52±5.56 35.43±5.81 201.87±38.62 222.38±40.49 248.67±45.21 268.83±47.56 2.28±0.64 2.78±0.75 3.23±0.69 3.58±0.64對照組29.12±4.58 29.48±4.79 31.01±5.21 33.89±5.34 205.51±40.09 217.45±41.23 232.12±43.33 246.67±41.92 2.33±0.76 2.62±0.61 3.09±0.74 3.12±0.81 t 值0.6560.5571.2691.2490.4180.5461.6922.2380.3221.0590.8862.377 P 值0.5130.5790.2080.2150.6760.5860.0940.0280.7480.2920.3780.025

2.4 兩組的血清腸道粘膜屏障指標比較 入院第5天、第7 天，觀察組的血清內毒素和D-乳酸水平均低于對照組（P＜0.05）；入院第7 天，觀察組的血清二胺氧化酶水平低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的血清腸道粘膜屏障指標比較（±s）

表5 兩組的血清腸道粘膜屏障指標比較（±s）

組別n內毒素（U/L）D-乳酸（g/L）二胺氧化酶（mg/L）D1D3D5D7D1D3D5D7D1D3D5D7觀察組 41 5.69±2.31 20.22±5.34 15.76±3.89 11.07±2.5697.67±10.42148.54±24.67118.24±19.3298.25±15.3620.43±3.4553.72±8.5738.77±7.32 29.56±5.49對照組 41 5.87±2.39 22.43±6.71 18.65±4.18 13.43±3.49100.45±13.45156.62±29.48132.43±22.76110.53±17.6619.78±4.78 55.53±10.41 41.59±8.71 33.45±7.82 t 值03491.6503.1173.4911.0461.3463.0433.3590.7060.8591.5872.606 P 值0.7290.1030.0020.0010.2980.1820.0030.0010.4820.3930.1160.011

2.5 兩組的血清炎癥因子水平比較 入院第5 天、第7 天，觀察組的血清TNF-α 和CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組的血清炎癥因子水平比較

3 討論

胃腸道是SAP 患者器官功能損傷的主要靶器官。胃腸道功能障礙導致的菌群移位，是大多數SAP 患者胰腺壞死組織感染及不良預后的重要原因［11-12］。隨著營養支持理念的不斷發展，國內外許多診療指南已將營養支持列為眾多疾病的重要治療措施之一。EN 應用方便，符合人體生理代謝需求，是臨床最常見的營養支持方式［13］。研究證實，EN 的早期應用能夠有效保護SAP患者腸道粘膜屏障，降低全身炎癥反應，提高營養水平和免疫功能，改善預后，但腹腔高壓、吸收不良綜合征等因素制約著EN 的有效應用［14-15］。

膳食纖維是營養學界公認的第七大營養要素，有可溶性和不可溶性之分［16］，不容易被小腸吸收，也不產生熱量，可溶性膳食纖維能夠改善SAP 患者EN 耐受程度和應用質量［17］。本研究觀察組額外添加可溶性膳食纖維（菊粉），發現可以有效降低SAP 患者EN 應用時食物不耐受綜合征、胃潴留及腹瀉等并發癥的發生率，且能更快實現營養達標，改善患者營養狀態，更好地保護腸道粘膜屏障功能，降低全身炎癥反應水平。本研究結果提示，聯合應用可溶性膳食纖維可促進SAP患者胃腸道動力恢復，不僅能有效增加EN 應用劑量，還能顯著提高EN 應用質量。主要是因為可溶性膳食纖維在通過促進腸道機械性運動的同時，還可在結腸中發酵產生CO2、H2等氣體，并被腸道益生菌分解生成乙酸、丁酸等短鏈脂肪酸［18］。CO2、H2等氣體通過改變腸道內容積刺激腸道蠕動，短鏈脂肪酸通過刺激結腸分泌5-羥色胺直接刺激腸道神經對胃腸道進行雙向調節［19-20］。另外，短鏈脂肪酸作為腸道上皮細胞能量的來源，有促進腸道上皮細胞分化增殖、改善腸道血供以及促進水電解質吸收的作用［21］，同時短鏈脂肪酸還是腸道益生菌的“食物來源”，可促進乳酸桿菌、雙歧桿菌等腸道益生菌增殖，從而達到調節腸道菌群、保護腸道粘膜屏障和降低全身炎癥反應水平的作用［22-23］。

綜上所述，額外添加可溶性膳食纖維能夠有效提高EN 在SAP 患者應用中的質和量，有助于保護腸道粘膜屏障，降低機體炎癥反應。由于本研究為單中心研究，樣本量偏小，研究周期偏短，所以證據等級較弱，且相關機制方面的研究尚較少，針對膳食纖維的應用時機、劑量、途徑和應用周期等有關問題仍需進一步深入探討。