動脈血乳酸水平和NBNA評分與新生兒窒息的相關性

范飛 萬瑜* 王晶 薛梅 劉彩霞 殷劍松

新生兒窒息是指生產前后及生產時的某些因素使新生兒在出生后不能建立正常呼吸引起缺氧，進而導致低氧血癥、酸中毒，甚至發生全身多臟器損害的一種疾病［1］，是我國新生兒死亡的主要原因之一［2］。新生兒窒息能夠造成神經系統損傷，也是兒童癲癇、智商低下、腦癱等疾病的主要原因之一，及時發現腦損傷并進行早期干預是減少不良預后的關鍵。目前，新生兒窒息的診斷尚缺乏高特異性、高敏感性的指標，因此有必要在臨床工作中選擇一種安全、簡便、準確、有效的客觀指標用于新生兒窒息的嚴重程度的早期評估，對患兒預后進行早期判斷。本文旨在分析新生兒動脈血乳酸與血pH值、BE 值、出生后14 天的新生兒20 項行為神經評分法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）之間的相關性，探討動脈血乳酸判斷新生兒窒息預后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年6 月本院收治的產時新生兒窒息患兒100 例作為觀察組，依據1 min Apgar 評分分為輕度窒息組（60 例）和重度窒息組（40 例）。（1）納入標準：胎兒娩出2 h 內送入病房；胎齡≥37 周且＜42 周；出生后1 min Apgar 評分≤7 分；體重＞2500 g；患兒家長簽署知情同意書。（2）排除標準：先天性遺傳代謝性疾病；合并先天性神經功能障礙；合并嚴重心、肝、腎、肺功能發育不全；合并嚴重感染；新生兒出生后至NBNA 評價期間出現繼發性腦功能損傷的疾病及事件；臨床資料缺失。另選取同期娩出的正常新生兒100 例作為對照。觀察組和對照組新生兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組和對照組新生兒的一般資料比較

1.2 研究方法 所有新生兒在出生后2 h 內采取橈動脈血約1 mL，使用GEM premier3500 血氣分析儀檢測血乳酸濃度、pH 值和BE 值。收集并記錄窒息患兒的臨床資料，包括基本資料、圍產期情況、Apgar 評分等。納入研究的所有新生兒均于出生后14 天進行NBNA 評分檢查，測試前先將新生兒置于安靜、溫度/濕度適宜的環境中30 min，適應環境后，在喂奶間隙的睡眠狀態中，由本院具備資質的兒童保健專科醫師進行檢查，10 min 內完成。

1.3 觀察指標 出生后2 h 內動脈血乳酸濃度、pH 值和BE 值；出生后14 天的NBNA 評分，包括行為能力6項、主動肌張力4 項、被動肌張力4 項、原始反射3 項及一般狀態3 項，滿分為40 分，＞36 分為正常，35～36分為臨界，＜35 分為異常。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性采用Pearson 相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 窒息兒與正常新生兒的動脈血乳酸水平、pH 值、BE 值及NBNA 評分比較 窒息患兒的動脈血乳酸水平高于對照組差異有統計學意義（P＜0.01）。輕度窒息患兒的動脈血乳酸水平低于重度窒息患兒，差異有統計學意義（P＜0.01）。與對照組相比，窒息患兒的pH 值、BE值更低，差異有統計學意義（P＜0.01）。窒息患兒與對照組的NBNA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。輕度窒息與重度窒息患兒出生后14 天的NBNA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2-3。

表2 窒息兒與正常新生兒的動脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評分比較（±s）

表2 窒息兒與正常新生兒的動脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評分比較（±s）

組別n動脈血乳酸水平（mmol/L）pH 值BE 值NBNA 評分觀察組1006.33±3.317.27±0.07-8.07±4.1538.25±1.22對照組1002.81±1.187.41±0.07-2.3±2.4138.66±1.00 t 值10.030 -13.730-11.970-2.590 P 值＜0.001＜0.001＜0.0010.010

表3 輕度窒息與重度窒息患兒的動脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評分比較（±s）

表3 輕度窒息與重度窒息患兒的動脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評分比較（±s）

組別n動脈血乳酸水平（mmol/L） pH 值BE 值NBNA 評分輕度窒息組605.19±2.677.27±0.07 -7.31±3.88 38.48±1.08重度窒息組408.06±3.467.25±0.08 -9.20±4.34 37.90±1.33 t 值-4.680 1.4602.2702.400 P 值＜0.0010.1470.0250.018

2.2 觀察組患兒動脈血乳酸水平與血pH 值、BE 值、NBNA 評分的相關性分析 結果顯示，血乳酸水平與pH 值、BE 值、出生后14 天的NBNA 評分均呈負相關（r=-0.256、-0.644、-0.248，P＜0.05）。

3 討論

我國新生兒窒息的發生率為1.03%～12.6%［3］。目前，國內仍然僅依據Apgar 評分作為新生兒窒息的診斷標準，雖然Apgar 評分的敏感性高，但特異性低、主觀性強，新生兒窒息、早產、先天性心臟病、感染、小于胎齡兒等均能造成Apgar 評分低［4］，不能客觀評判窒息的嚴重程度及遠期預后情況。另外，Apgar 評分容易受到較多因素的干擾，進而造成誤診，所以單純依靠Apgar 評分評估一個新生兒是否存在窒息、窒息的嚴重程度及預后是不科學的。2016 年中華圍產醫學分會新生兒復蘇學組專家提出，應結合Apgar 評分、血氣分析來診斷新生兒窒息［5］，但目前尚未大范圍應用。臨床實際工作中也有使用心肌酶譜、影像學檢查、C 反應蛋白、凝血常規指標等評估窒息的預后，但均缺乏特異性，所以急需尋找準確性高、敏感度好、特異性高的實驗室指標對新生兒窒息進行評估。

新生兒窒息缺氧時，組織細胞供給氧不足，無氧酵解下機體產生大量的乳酸，乳酸具有直接的細胞毒性，在代謝循環中出現較早，能夠直接反應缺氧的嚴重程度，而且乳酸和肌酐經腎小球排泄至尿液中，具有累積性，不容易受緩沖系統和母體代謝的影響，穩定性高。因此，乳酸是反映組織早期缺氧嚴重程度的敏感、定量指標［6］，血乳酸水平是反映組織灌注和氧輸送量的敏感指標之一。TUULI 等［7］的一項大型出生隊列研究發現，臍動脈乳酸水平預測新生兒死亡、是否需要機械通氣、缺氧缺血性腦病、胎糞吸入綜合征以及是否需要亞低溫治療新生兒的效果優于PH 值。臍動脈血乳酸水平還能夠反映新生兒宮內窘迫和缺氧缺血的嚴重程度，是判斷患兒預后的一項指標［8］。新生兒行為神經測定（NBNA）評分在臨床上被廣泛用于評估新生兒窒息所引起的神經行為異常，早期篩查敏感性較強［9］。NBNA評分與傳統的神經檢查相比，具有無創、簡單、經濟、可重復性強、穩定性較好以及更為精確完善等優點，能夠及時發現新生兒腦功能異常，從而針對性進行早期干預，對促進神經系統的康復具有重要的意義［10］。

本研究窒息患兒的血乳酸水平明顯高于對照組，輕度窒息患兒的動脈血乳酸水平高于重度窒息患兒，提示窒息程度越重則乳酸濃度越高；輕度窒息組、重度窒息組與正常對照組新生兒出生后14 天的NBNA 評分也具有顯著差異。隨著窒息程度的加重，血pH 值、BE值明顯降低，而動脈血乳酸水平明顯升高。相關性分析顯示，血乳酸與血pH 值、BE 值呈負相關，乳酸越高則血pH 值、BE 值越低，提示動脈血乳酸水平、血pH值、BE 值用于判斷新生兒窒息患兒疾病的嚴重程度具有一定的臨床價值，可作為診斷新生兒酸中毒以及窒息的實驗室參考指標。乳酸檢測可以彌補Apgar 評分特異性低、客觀性差的缺點。本研究還發現，窒息是影響NBNA 評分的一個重要因素，而且窒息嚴重程度與NBNA 評分存在一定的相關性，窒息程度越重則NBNA評分越低。相關分析提示兩者呈負相關。筆者認為，動脈血乳酸越高提示窒息程度越重，則有腦損傷的可能性，動脈血乳酸水平有望作為評估、預測窒息損傷的一個有價值指標。由于本研究樣本量少且為單中心研究，仍存在一定的局限性，而且國內外尚缺乏窒息新生兒血乳酸臨界值的統一標準，因此仍需進一步的大樣本、多中心研究。

綜上所述，生產時發生窒息的新生兒動脈血乳酸水平明顯升高，提示臨床醫師需要及時動態監測新生兒的動脈血乳酸水平，迅速判斷酸中毒及低氧血癥的程度，采取積極有效的干預方法以減少腦損傷的發生，并結合其他客觀檢查來評估患兒的預后情況。若能夠早期發現腦損傷，并及時給予有效的康復訓練治療，可降低腦癱、癲癇、智力低下的發生率，降低社會及家庭負擔。