自體富血小板血漿聯合玻璃酸鈉超聲引導下注射治療肩袖部分撕裂

賈學文 盧劍 胡寅峰 王德鑫 徐寶平 宓云峰*

隨著影像技術和肩關節鏡微創手術技術的發展，肩袖損傷的檢出率逐年增加。肩袖全層撕裂一般需要關節鏡微創手術治療，肩袖部分撕裂的治療存在一定的爭議，但基本是以保守治療為先，包括休息、制動、口服非甾體抗炎藥物、體外沖擊波以及康復鍛煉等，仍然缺乏療效肯定的治療方法［1］。近兩年，有國外學者提出采用自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療肩袖部分撕裂，并取得了一定的療效［2］。如何更好地發揮自體PRP 的治療效用，尚需進行更多的臨床研究。本研究采用自體PRP 聯合玻璃酸鈉超聲引導下注射治療肩袖部分撕裂，旨在探求一種肩袖損傷的早期干預措施，以防止肩袖損傷進一步惡化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2020 年12 月寧波市第一醫院、海曙區第二醫院和東陽花園田氏醫院收治的肩袖部分撕裂患者54 例。（1）納入標準：肩關節疼痛及活動受限至少2 個月；肩關節MRI 提示肩袖肩峰側部分撕裂；MRI 或B 超提示肌腱部分撕裂的厚度少于50%；矢狀位撕裂長度＜1 cm；3 個月內未接受過肩關節注射治療。（2）排除標準：糖尿病患者；肩關節附近皮膚感染或破損；有嚴重內科疾患或腫瘤疾病；有血友病或近期有服用抗凝藥物等出血傾向者；患有HIV、梅毒、新冠肺炎等傳染病。其中，男26 例，女28 例；年齡44～59 歲，平均49 歲；平均病程2.5 個月。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各27 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由醫院超聲肌骨專業組兩名副主任醫師在超聲引導下進行注射治療（三星HS70A，3～12 MHz）。（1）觀察組：注射1 次玻璃酸鈉針+自體PRP。患者取坐位或側臥位，充分暴露患者肩部，常規消毒鋪巾，超聲探頭套無菌薄膜，應用無菌耦合劑，常規對肩袖進行檢查，超聲探頭位于岡上肌腱長軸觀察并確定肩袖撕裂部位。定位成功后，采用21 號長穿刺針在超聲引導下刺入肩袖撕裂口周圍，先在肩袖裂口周圍注射1支玻璃酸鈉針（阿爾治，生化學工業株式會社公司，進口藥品注冊證號：H20140533）約2 mL，盡量將肩袖裂口包裹，然后將穿刺針放置在肩袖裂口中間，將制備好的自體PRP 緩慢注射至肩袖破口內。注射結束后，常規消毒穿刺點，貼無菌敷料。囑患者3 天內保持敷料清潔干燥，避免服用非甾體抗炎止痛片。（2）對照組：注射1 次自體PRP 約4 mL，操作同上。

1.3 觀察指標 治療前及治療后3、6 個月的美國加州大學（UCLA）肩關節評分、視覺模擬評分（VAS），以及超聲影像學評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在治療3、6 個月后，兩組患者的 UCLA 肩關節評分、VAS 評分均優于治療前，獲得了滿意的臨床效果。治療3 個月后，兩組的CLA 肩關節評分及VAS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但在治療6 個月后組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。兩組均未發生皮膚紅腫熱痛、肩關節腫脹、發熱以及皮膚過敏等不良反應，未出現血管損傷、神經損傷等嚴重并發癥。

表1 兩組一般資料及療效觀察指標比較

3 討論

目前，肩袖損傷被認為是肩關節疼痛及活動受限的主要原因之一。隨著社會人口老齡化的進展，肩袖損傷的發病率居高不下。關節鏡手術修復，是全層肩袖損傷的標準治療方式，考慮到手術本身的局限性以及存在一定的肩袖再撕裂率，臨床上希望更早地介入肩袖損傷的治療。近年來，PRP 被認為是加速骨和肌腱愈合的一種可能療法［3］。臨床上的一些非手術病例，尤其是精英運動員的運動損傷，PRP 已廣泛替代了肩峰下撞擊征、肩袖部分撕裂的激素注射治療［4］。肩袖部分損傷早期階段采取PRP 注射治療，已得到臨床的重視［5］。

PRP 是一種離心的自體血液產品，含有高濃度的血小板和血小板樣生物因子，具有高安全性，無疾病傳播風險。血小板樣生長因子可以加速合成、分泌膠原［6］，促進肌腱細胞增殖以及細胞外基質的重建；血管內皮生長因子可以促進肌腱內新生血管的長入；轉化生長因子可以促進內皮細胞的遷移，促進局部細胞膠原的合成和血管再生。這些生長因子之間相互聯系、相互作用，可以激活細胞內信號通路，誘導肌腱細胞的長入［7］。另外，PRP 還能夠抑制局部過度的炎癥反應，刺激肌腱細胞的增殖和成熟［8］。影響PRP 注射治療肩袖損傷療效的主要原因有以下幾個方面：PRP 的質量；PRP 的精準傳遞與利用；疾病的病理階段；患者機體功能狀態［9］。本研究對PRP 的利用度進行臨床觀察，結合玻璃酸鈉針凝膠狀態不易流動的特點，先對肩袖撕裂處進行包裹，然后在肩袖裂口處注射PRP，以減緩PRP 的流失，使PRP 在肩袖撕裂口處保持較高的濃度，保持更長的時間。

本研究兩組患者在治療后的3、6 個月肩關節疼痛均明顯減輕，肩關節功能改善，可能與納入排除了糖尿病患者以及注射后避免使用非甾體類抗炎藥有一定關系。因為有研究發現糖尿病患者的血小板生長因子表達減少［10］，服用非甾體類抗炎藥會顯著損害血小板功能，可能降低PRP 的治療效果［11］。術后3 個月隨訪，觀察組與對照組相比，顯示療效更佳、恢復更快。說明超聲引導下注射自體PRP+玻璃酸鈉比單純注射PRP 能夠更好地保持局部PRP 的有效濃度，筆者認為這是能夠更快緩解疼痛的重要因素。是否可以持久改善肩關節功能，促進肩袖部分撕裂的愈合，避免肩袖撕裂加大，尚待臨床進一步觀察。

綜上所述，超聲引導下注射自體PRP+玻璃酸鈉能夠在短期內顯著減輕肩關節疼痛并改善肩關節功能，尤其適用于肩袖部分撕裂早期的患者。而且PRP 制備簡單，無菌程度高，符合關節內注射無菌要求，在超聲輔助下注射操作具有簡便、微創、精準等優點，一般基層醫院均可實施，值得臨床推廣應用。但本研究病例數較少，且隨訪時間偏短，長期的臨床療效以及PRP 是否與玻璃酸鈉具有協同作用，尚需進一步研究驗證。