超聲引導下導絲定位在乳腺深部結節手術中的應用分析

楊晶 方建華* 王煒 譚艷娟 劉堅

隨著影像設備先進程度和超聲醫師診斷水平的提高，乳腺結節的檢出率越來越高。關于乳腺深部結節，臨床上觸診有一定的難度，若結節體積較小，則更會增加手術難度。因此，結節的精準定位有助于準確切除病灶，還可縮短手術時間，降低手術難度，提高術者的信心。本文主要探討超聲引導下導絲定位在乳腺深部結節切除中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019 年1 月至2020 年1 月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院乳腺外科收治的乳腺深部結節患者140 例，共185 個病灶。（1）納入標準：二維超聲下可顯示出病灶；結節位于腺體深部，結節表面與皮膚表面的距離＞1.0 cm；臨床懷疑有惡性風險，或患者強烈要求手術切除。（2）排除標準：結節考慮為良性；患者不愿意接受手術切除治療；有凝血功能障礙者。根據不同的結節定位方式分為觀察組和對照組。觀察組共78 例，95 個結節；年齡23～65 歲，平均（42.5±12.2）歲；結節平均大小為（1.15±4.10）cm，結節平均深度為（1.21±0.42）cm。對照組共62例，90 個結節；年齡20～67 歲，平均（42.7±12.6）歲；結節平均大小為（1.18±4.20）cm，結節平均深度為（1.19±0.45）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器 Class C 彩色超聲診斷儀（意大利ESAOTE百勝公司），L-523 高頻探頭，頻率范圍4～13 MHz。乳腺定位針規格：22 G×75 mm。

1.3 治療方法 （1）觀察組：患者取仰臥位，肢體外展，充分暴露乳房，常規消毒鋪巾，在超聲引導下逐層浸潤麻醉至結節邊緣，再將乳腺定位針穿過深部結節對側約0.5 cm，確定位置后，固定導絲，慢慢退出針體，再次用探頭確認導絲的位置。（2）對照組：手術擺放體位同觀察組，由超聲科醫生詳細記錄結節的大小、位置以及結節表面與皮膚表面的距離，并將其體表投影畫在皮膚上，用“O”表示。兩組患者均在定位后由乳腺外科醫生切除深部結節及周圍乳腺組織，并送病理科檢驗。

1.4 評價指標 手術時間、切除組織的體積（離體組織標本放入裝滿生理鹽水的容器所溢出的液體體積）、切口的平均長度、手術成功率、住院時間和血腫、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布及方差齊以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

140 例乳腺深部結節患者，共185 個病灶，兩組的手術切除率均達100%，其中對照組有4 個結節在術中未找到，在超聲引導下完成結節切除。結節組織的病理檢查結果，良性病變145 個（78.4%），其中乳腺纖維腺瘤103 個、乳腺導管內乳頭狀瘤16 個、積乳囊腫13 個、乳腺導管上皮增生13 個；惡性病變40 個（21.6%），其中乳腺浸潤癌25 個、乳腺導管原位癌15 個。觀察組的手術時間和住院時間均短于對照組，觀察組切除的組織體積小于對照組，觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組切口的平均長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較

3 討論

全球癌癥年報公布數據顯示［1］，女性乳腺癌的發病率（24.2%）和死亡率（15.0%）均顯著上升并居于首位。根據乳腺BI-RADS 分類，3 類及以下的結節可以定期隨訪，但BI-RADS4 級及以上的結節具有一定惡性風險，需穿刺活檢或行手術切除。穿刺活檢也存在假陰性，所以部分患者更傾向于小切口的外科開放性手術，但深部結節的外科手術存在一定難度，所以尋找一種精準的定位方式十分重要。目前，主要的定位方式有超聲體表定位、X 線立體定位導絲引導、超聲引導下美蘭定位等。超聲引導下的體表定位較為簡單，臨床上也最為常用，受檢查體位與手術體位不完全一致的影響，加之乳房有一定的松弛度，此方法的精準性較為一般，可能存在過度切除或術中不能找到結節。X 線立體定位導絲引導是在三維立體定位穿刺系統的引導下，將導絲精準穿刺到結節，尤其適用于伴有微鈣化的結節，但操作繁瑣且有一定的輻射［2-3］。超聲引導下美蘭定位是在超聲引導下將針尖穿刺到結節表面，再注射0.1 mL 美蘭，之后乳腺外科醫生根據染色的指引切除整個結節，但美蘭液容易污染手術視野，大范圍的擴散，常導致過度切除正常乳腺組織［4-5］。術前在超聲引導下導絲定位可以解決以上定位方式的缺點，在超聲實時監測下將定位針精準的置于深部結節，有利于結節的完整切除，并且不會過度切除正常的乳腺組織，從而達到精準微創的目的［6］。

本研究將超聲引導下導絲定位輔助手術切除乳腺深部結節與常規超聲體表定位輔助進行比較，發現兩組的手術時間、住院時間、切除組織體積、并發癥發生率差異均有統計學意義（P＜0.05）。常規超聲體表定位深部結節受患者體位、結節活動度等因素影響，由于準確性較差，術中很難快速定位到深部結節，手術創面更大，創面暴露時間增加，切除組織較多，手術時間延長，導致血腫、感染等并發癥的風險隨之增加。本研究對照組有4 個深部結節在術中未找到，隨即請超聲醫生進行術中定位，最終完整地切除了結節，延長了手術時間，術后出現局部血腫，在超聲引導下穿刺引流后血腫消失。金秀紅等［6］研究表明，導絲定位法比體表定位的手術時間短、并發癥少，也證實了導絲定位具備精準微創的效果。此外，觀察組有2 個結節的定位在退針時，因未控制好力度導致導絲輕微移位，將導絲尖端位于結節的位置告知外科醫生后，其根據導絲的位置成功切除了深部結節；還有3 個結節在穿刺定位中發現質地較硬，懷疑為乳腺癌，直接擴大切除范圍，縮短了手術時間，達到良好的治療效果。

呂慶［7］等研究發現，術前即刻超聲可助外科醫生精準的找到結節，提高了手術效率，且簡便實用，但外科醫生對乳腺超聲圖像的識別存在不足，而且超聲容易產生偽像，所以容易出現漏診、誤診。超聲引導下乳腺定位也存在一定的局限性，伴有微鈣化的深部結節常顯示不清，此時可聯合X 線立體成像定位［8］。非腫塊型病變的定位雖然難以做到精準，但可在自動乳腺全容積成像或磁共振融合虛擬導航下定位來提高精準性［9-10］。

綜上所述，超聲引導下導絲定位是一種微創、簡便的定位方式，可以縮短外科手術時間，精準切除結節，降低并發癥，尤其適用于乳腺深部結節，值得臨床推廣。