常規白內障超聲乳化術對黃斑區神經節細胞厚度的影響

李肖春 呂志剛* 厲青青 孫苗苗 盧翠翠 葉丹妮

白內障是全球排名第一的可治性致盲性眼病。絕大部分患者術后視力恢復良好，但仍有部分患者隨時間延長，可出現視神經萎縮、視力下降。有研究認為，白內障超聲乳化手術術中灌注壓的改變可能會導致眼內組織的損傷［1］。光學相干斷層成像技術（optical coherence tomography，OCT）是一種非接觸性掃描速度快、分辨率高的影像學檢查方法，可以定量測量視網膜神經節細胞復合體厚度（retinal ganglion cell complex，GCC）或神經節細胞層和內叢狀層的厚度（ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL）。本研究通過比較同一患者白內障術前與術后1 年以上黃斑區GCIPL 的厚度差異，以了解白內障超聲乳化手術對黃斑區神經節細胞的長期影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020 年5 月至2020 年8 月于本院門診就診的曾行單眼超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術的患者43 例，手術均由同一主刀完成。（1）納入標準：白內障手術時間≥1 年；年齡≥60 歲；單眼曾行常規超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術；雙眼眼軸差距＜1 mm；單純年齡相關性白內障。（2）排除標準：IOP ≥21 mmHg；伴有任何影響GCIPL 的眼科或神經系統疾病，如青光眼、視神經疾病、黃斑病變等；有內眼疾患，如葡萄膜炎等病史；有手術并發癥，或既往有其他內眼手術史或眼部外傷史；術前為高度近視者（眼軸＞26mm，屈光度＞-6D）；屈光參差患者；有糖尿病病史；并發性白內障、外傷性白內障等；OCT圖像質量差、結果不可靠（OCT 信號強度小＜6）；無法配合檢查者。納入研究的患者共34 例，其中男22 例，女12 例；平均年齡（70.13±8.32）歲；距白內障手術時間平均（2.13±0.30）年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 所有受檢者均由同一檢查人員完成雙眼裸眼視力、最佳矯正視力、眼軸、眼壓、眼底及裂隙燈等檢查。GCIPL 檢測：采用德國Zeiss 公司Cirrus HD-OCT 5000，使用macular cube 512×128 模式對雙眼進行黃斑區快速掃描，按照先右眼后左眼的順序。信號強度≥6，納入分析。黃斑模塊包含200×200 個軸向掃描，中心凹內部垂直掃描線間隔0.5 mm 及外部垂直掃描線間隔2 mm，測量范圍6 mm×6 mm，掃描完后通過分析軟件測量厚度。

1.3 觀察指標 黃斑神經節細胞復合體厚度取用上方、下方、鼻上、鼻下、顳上、顳下6 個區域的數值以及平均厚度、最小厚度作為評價指標。比較術前與術后各象限GCIPL 指標的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，厚度比較行協方差齊性檢驗，若P＞0.05進行多元方差分析，成對比較采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

手術前后眼壓及GCIPL 定量指標比較 眼軸（22.12±2.23）mm。眼壓，術前（15.31±2.35）mmHg，術后（13.76±3.18）mmHg。術后的GCIPL 平均厚度、最小厚度及各象限GCIPL 厚度均較術前薄，其中最小厚度值及鼻下象限數值，術前與術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 白內障術前與術后GCIPL定量指標比較［μm，（±s）］

表1 白內障術前與術后GCIPL定量指標比較［μm，（±s）］

部位組別厚度（μm）F 值P 值平均GCIPL 厚度術前80.929±3.5033.8980.058術后71.588±3.179 GCIPL 的最小厚度術前72.357±4.2614.4820.043術后60.176±3.866上方術前81.214±3.7052.0450.163術后74.059±3.362下方術前76.429±3.7133.6690.065術后66.824±3.370鼻上方術前86.214±5.2663.3310.078術后73.235±4.779鼻下方術前81.286±3.7706.1060.020術后68.706±3.421顳上方術前80.214±3.8511.7710.194術后73.294±3.495顳下方術前80.500±3.7441.8370.186術后73.647±3.398

3 討論

目前，白內障手術逐漸趨向小切口和微切口。然而，手術切口越小意味著需要更高的灌注壓來維持前房的穩定性，以保障手術安全，但提高灌注會導致一過性的眼壓升高。另外，粘彈劑殘留等因素會導致部分患者術后出現一過性眼壓升高。MALIK 等［2］研究報道，眼壓增加20 mmHg 并持續5 min，將導致健康人視神經、視網膜及脈絡膜的血流量減少。眾多證據顯示，一過性眼壓升高可引起眼內組織的損傷［1］。光學相干斷層掃描是一種速度快、分辨率高的非接觸性影像學檢查方法，可用于視網膜組織結構的客觀評價，多種疾病視網膜神經纖維層厚度的測量分析［3-4］。

既往研究認為，神經節細胞軸突和胞體的數量減少可導致GCIPL 變薄、萎縮，且早于視野及視盤損害。CELIK 等［5］研究證實，白內障術后1 個月與術前比較，黃斑區GCIPL 與視盤RNFL 均增厚，與本研究結果不符，考慮與術后觀察時間不同有關。?I?KO 等［6］通過比較白內障術前及術后1、3、6 個月黃斑區視網膜厚度，結果提示白內障術后1 個月視網膜厚度較術前增加，3 個月、6 個月時的視網膜厚度逐漸降低，至白內障術后6 個月時，與術前比較差異無統計學意義。筆者考慮，GCIPL 和視網膜厚度一樣，在白內障術后早期可能出現增厚，隨時間延長逐漸恢復正常，但長期則可能出現變薄。本文納入的均是單眼手術患者，通過自身雙眼的對照，排除了眼壓升高、明確診斷為青光眼的患者以及雙眼C/D 擴大懷疑正常眼壓性青光眼的患者。研究認為，白內障超聲乳化手術術中的灌注壓波動以及術后可能存在的一過性眼壓升高，有可能導致神經節細胞的丟失，最終影響患者的視覺質量。YANG 等［7］研究發現，白內障術后患者非動脈炎性前部缺血性視神經病變的發病率及患病率均高于非手術者。在今后白內障手術的術前篩查階段，需要更加關注患者的視神經情況，是否存在ION 的好發因素（如擁擠視盤等），是否本身存在視神經的異常，或存在正常眼壓性青光眼的可能。術前的嚴密篩查，有助于白內障術后的預后評估。另外，還要更多地關注眼內灌注壓的變化，減少術后粘彈劑的殘留，降低其對術后的影響。

由于本研究的樣本量相對較少，入組的均是白內障術后門診復查的患者，選取了≥60 周歲的特定年齡層，可能存在一定的入組偏倚，得出的結論具有一定的局限性。未來將進一步擴大樣本量，同時關注術后不同時間點黃斑區GCIPL、視盤RNFL、血流等情況，從而更加明確白內障手術對眼內組織的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。