經陰道骶棘韌帶固定術三種切口入路比較

李陽敏 羅義* 苗婭莉 王沂峰 胡輝權 羅岳西

由于產傷、用力不當、韌帶松弛等因素作用，城鄉中老年女性甚至部分年輕女性廣受盆底（膀胱、子宮穹窿、直腸疝）脫垂的困擾［1-2］。臨床治療多應用中盆腔骶棘韌帶固定術，具有不改變軸線、對性生活影響小、操作簡便、創傷小、恢復快以及術后并發癥少等優點［3-4］。近年來，本院開展的中盆腔骶棘韌帶固定術有經陰道、經腹、經腹腔鏡三類，但絕大多數采用經陰道的方式，有經陰道前壁、陰道側壁、陰道后壁三種入路暴露骶棘韌帶，本文旨在比較三種切口入路的臨床價值及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年1 月至2019 年12 月于本院行經陰道骶棘韌帶固定術的子宮脫垂患者687 例，依據不同的陰道入路方法分為陰道前壁組（251 例）、陰道側壁組（228 例）和陰道后壁組（208 例）。所有患者均為已婚順產，手術指征明確，平均年齡為53.1 歲，其中23 例為年輕患者；術前均經宮頸刮片、陰道鏡檢查或診刮術排除宮頸和子宮內膜惡性病變；輕度脫垂126例，重度脫垂561 例。

1.2 手術治療 （1）術前準備：老年婦女術前陰道上藥雌激素1～2 周，陰道碘伏消毒3 天，術前禁食并灌腸，采用氣管插管靜脈復合麻醉，取膀胱截石頭低臀高位。（2）經陰道右側骶棘韌帶固定術：選擇陰道前壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向上分離推移膀胱底，向側下分離推移陰道壁，直達坐骨棘骨性標志處，暴露骶棘韌帶；選擇陰道側壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向側下分離推移陰道壁，直達坐骨棘骨性標志處，暴露骶棘韌帶；選擇陰道后壁縱行切口，注射稀釋的縮宮素水200 mL，電刀切開，向右側分離推移直腸，向左側上方分離推移陰道壁，直達坐骨棘骨性標志處，暴露骶棘韌帶。當手指明顯觸摸到右側坐骨棘和骶棘韌帶時，置入S 拉鉤將組織牽向左側，暴露出骶棘韌帶，以長鼠齒鉗鉗夾該韌帶。應用骶棘韌帶縫合器或胖圓針穿不吸收縫線，在距坐骨棘后方1 cm、2 cm 處，兩針穿過骶棘韌帶2/3 厚度，暫不打結，不吸收縫線全層穿過宮頸主骶韌帶附著處或陰道殘端穹窿粘膜下打結，將宮頸或陰道殘端固定在骶棘韌帶上，縫合陰道粘膜。若陰道前后壁膨出明顯，同時行陰道前后壁“橋式修補術”。壓力性尿失禁者，同時行尿道懸吊或尿道后韌帶折疊術。（3）術后處理：陰道內置入合適油紗卷壓迫止血24 h，留置導尿48 h，術后24 h 嚴密監測生命體征，檢查患者自主感覺及右下肢感覺。

1.3 觀察隨訪 平均手術時間，術中平均失血量，術后疼痛發生率，術后應用抗生素、肛門排氣及下床活動時間，術后體溫，術后住院時間，術后性生活恢復時間。術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月門診定期隨防，檢查盆底陰道組織愈合狀況并了解患者術后性生活情況。

1.4 統計學方法 采用統計SPSS16.0 軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 三組患者均順利完成經陰道骶棘韌帶固定術，均無中轉開腹，所有患者的子宮大小均未超過孕14 周，術中均保留子宮，行子宮主骶韌帶復合體與骶棘韌帶懸掛。所有膨出的陰道均完全恢復，陰道稍向右側傾斜，基本維持了水平位于盆膈之上，指向骶骨之軸向6～9 cm，較好地恢復了原來的解剖狀態。所有患者均未出現腸損傷、術后出血、局部血腫形成、術后感染、縫線排斥反應、右臀部疼痛、右下肢感覺異常、便秘及排便困難等并發癥。術后隨訪1～12 個月，術后6 個月行陰道檢查見宮頸或陰道形態恢復良好，陰道壁柔軟光滑，寬松容納2 橫指，無1 例出現再次脫垂，其中221 例患者在術后3+個月性生活滿意。

2.2 三組手術時間比較 陰道側壁組手術時間平均（20.2±9.0）min，陰道前壁組平均（39.3±1.0）min，陰道后壁組平均（36.2±2.0）min。陰道側壁組的手術時間明顯短于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，1 例手術時間最短為17 min；15 例子宮大于孕12 周的患者，5 例手術時間超過50 min。

2.3 三組術中出血量比較 陰道側壁組術中平均出血量為（20.0±8.0）mL，陰道前壁組平均（41.0±2.0）mL，陰道后壁組平均（39.0±2.0）mL。陰道側壁組的術中出血量明顯少于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 三組術后情況比較分析 三組的術后疼痛發生率、術后使用抗生素時間、體溫、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間以及術后性生活恢復時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 三組術后情況比較

3 討論

骶棘韌帶固定術可以更好保留正常的盆腔組織神經解剖關系，術中可以不使用網片，采用經陰道側壁、陰道前壁、陰道后壁三種入路分離暴露骶棘韌帶，不僅更安全、精確、損傷少，也擴大了手術適應癥［5-6］。

本研究患者均行單側經陰道骶棘韌帶固定術，三種入路均取得較好效果。三組的術后疼痛發生率、術后使用抗生素時間、術后體溫、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間及術后性生活恢復時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05））。經陰道側壁入路法，剝離面相對較窄，距膀胱、直腸的距離比較遠，術中損傷的幾率較小，術中出血少，手術時間短，術后性生活恢復快，但僅此1 個切口無法同時修補尿道膀胱或直腸脫垂，所有只適用于單純子宮脫垂不伴有陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁的患者。術中需要修補陰道前壁或懸吊尿道的患者可以選擇陰道前壁入路暴露骶棘韌帶，術中分離時距離膀胱尿道比較近，要盡量避免損傷膀胱尿道，分離時剝離面較寬，時間稍長，出血稍多。對于陰道后壁狹窄、粘連（炎癥手術史）、占位（腫瘤或腫塊）的患者，只能選擇陰道前壁或側壁入路。術中需要修補陰道后壁（直腸）的患者，可以選擇陰道后壁入路暴露骶棘韌帶，術中分離時距離直腸比較近，要盡量避免損傷直腸，分離時剝離面較寬，時間稍長，出血稍多。對于陰道前壁狹窄、粘連（炎癥手術史）、占位（腫瘤或腫塊）的患者，只能選擇陰道后壁或側壁入路。

經陰道前壁、陰道側壁、陰道后壁三種入路的注意事項：（1）在陰道粘膜下方注射水墊分離陰道壁和壁下疏松組織時，可加入少量垂體加壓素、腎上腺素。合并高血壓的患者換成縮宮素，減少出血，陰道粘膜下方注射水量需充分，一般陰道前后壁可以注射60 mL 生理鹽水，陰道側壁少些。（2）縫合骶棘韌帶時距離坐骨棘1 cm～3 cm，超出范圍容易損傷坐骨神經、陰部內血管以及骶叢血管。坐骨棘韌帶掛入深度0.8 cm，過淺容易撕脫，過深容易損傷血管神經。（3）若陰道頂端過寬，可行雙側骶棘韌帶固定，減少傾斜。如患者經濟允許，為更好地緩沖，增加懸吊的粘連面，可以采用網片縫合宮頸陰道及骶棘韌帶，使用網片者埋置稍深，加強術后抗生素的應用，可以減少網片暴露的機會，使用網片成功的術式優于不使用網片的術式［7］。（4）所有小子宮患者應盡可能保留子宮，均行子宮主骶韌帶復合體與骶棘韌帶固定。因為保留子宮的術后效果優于切除子宮者，宮頸＞5 cm 者則需截除部分宮頸，以減輕術后陰道腫物感［8］。老年大子宮患者或子宮病變者，切除子宮，行陰道穹窿粘膜下與骶棘韌帶固定。

綜上所述，經陰道骶棘韌帶固定術三種入路的療效肯定，簡潔易行。可根據有無尿道膀胱、直腸脫垂，有無陰道壁炎癥粘連占位，以及醫生手術操作熟練程度、習慣、手術器械等情況，選擇陰道前壁、側壁或后壁入路。