舒芬太尼對老年髖部骨折患者的麻醉效果及感覺阻滯時間、運動阻滯時間的影響

徐西通，孟麗，趙林

通用環球中鐵西安醫院麻醉科，陜西 西安 710054

老年髖部骨折在臨床中較為常見，主要因為老年人身體機能本身較差，且對手術應激及麻醉藥物幾乎無耐受性，因此，老年患者在麻醉的安全性、鎮痛效果等方面提出越來越高的要求[1-2]。如何選擇安全、有效的麻醉方式一直是臨床研究的熱點。以往的回顧性或前瞻性研究多集中在椎管內麻醉、周圍神經阻滯麻醉或全身麻醉對患者預后的影響，對麻醉方式與患者結局的關系研究不足[3-4]。部分研究表明，在行椎管內麻醉時，局麻藥聯合舒芬太尼在提高鎮痛、麻醉效果上具有重要作用[5]。本研究主要分析舒芬太尼對老年髖部骨折患者的麻醉效果及感覺阻滯時間、運動阻滯時間的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2019 年12月在通用環球中鐵西安醫院麻醉科接受治療的80 例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標準：①在傷后48 h 內入院接受治療者；②病歷資料完整者；③能接受后期隨訪調查者。排除標準：①合并精神異常或溝通障礙者；②對阿片類、非甾體抗炎藥、羅哌卡因等過敏者；③術前24 h內使用鎮痛藥物者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 所有患者均行面罩吸氧，速率6 L/min，并以監護儀(生產廠家：力康生物醫療科技控股有限公司；型號：PC-3000)隨時監測患者心電圖、橈動脈血壓、血氧飽和度。同時，在連接標準監護后，15 min 內對所有患者靜脈滴注乳酸鈉林格液(生產廠家：陜西濟生制藥有限公司；國藥準字：H20 059425；規格：500 mL)10 mL/kg，測量患者的初始心率、血壓作為參考值。

1.2.2 麻醉過程 所有患者均行椎管內麻醉，取患者側臥位并保持患側肢體向上，在L3～4間隙以25G腰麻針進行穿刺，當針頭進入蛛網膜下腔后，保持針頭方向指向頭側并注射麻醉藥物。用藥配制：對照組采用1%羅哌卡因(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司(國產)；國藥準字：H20 060137；規格：10 mL：100 mg)1 mL與0.9%氯化鈉溶液(生產廠家：山東齊都藥業有限公司；國藥準字：H20 113297；規格：500 mL)1.5 mL 混合，配置成0.4%羅哌卡因2.5 mL 備用；觀察組將50μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20 054172；規格：2 mL：100μg×10支)1 mL與0.9%氯化鈉溶液9 mL混合，稀釋成5μg/mL，并將1%羅哌卡因1 mL、5μg/mL舒芬太尼稀釋液1 mL 與0.9%氯化鈉溶液0.5 mL 混合，配置成含有舒芬太尼5 μg的0.4%羅哌卡因2.5 mL備用。所有麻醉操作、數據記錄、注射藥物配置均有不知分組情況的麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)感覺及運動阻滯情況：比較兩組患者的痛覺阻滯起效時間、運動阻滯持續時間、動阻滯起效時間、第十二節胸椎(T12)處鎮痛持續時、運動阻滯完全時間、感覺阻滯持續時間。(2)麻醉前后疼痛評分：術前及術后24 h比較兩組患者VAS 疼痛評分[6]，包括靜息和活動狀態下的VAS 疼痛評分，共計10 分，分數越高表示疼痛程度越嚴重。(3)并發癥情況：比較兩組患者的尿潴留、心腦血管并發癥、肺部感染、深靜脈血栓、譫妄等發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的感覺及運動阻滯情況比較 與對照組比較，觀察組患者的痛覺阻滯起效時間、運動阻滯持續時間明顯縮短，而運動阻滯起效時間、T12處鎮痛持續時、運動阻滯完全時間、感覺阻滯持續時間明顯延長，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的感覺及運動阻滯情況比較()

表2 兩組患者的感覺及運動阻滯情況比較()

2.2 兩組患者麻醉前后的疼痛評分比較 術前，兩組在靜息狀態及活動狀態下的VAS 疼痛評分差異無統計學意義(P＞0.05)；術后24 h，兩組患者靜息狀態及活動狀態下的VAS疼痛評分較術前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的疼痛評分比較(，分)

表3 兩組患者麻醉前后的疼痛評分比較(，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的總并發癥發生率為7.5%，略低于對照組的12.5%，但差異無統計學意義(χ2=0.556，P=0.456＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生情況比較(例)

3 討論

老年髖部骨折屬于常見的骨科疾病，目前，治療該疾病的主要手段為外科手術[7]。但研究表明，外科手術通常使患者出現劇烈疼痛，進而降低患者的治療依從性[8]。因此，選擇一種科學、有效的麻醉方式對確保手術的順利實施尤為重要。國內外對此類疾病麻醉方式的選擇尚無統一定論，而部分學者指出，周圍神經阻滯、椎管內及全身麻醉等方式在老年髖部骨折的治療中具有一定的效果，但上述麻醉方法之間存在不同程度的差異[9]。臨床表明，當行椎管內麻醉時，若麻醉藥物過量則會延長運動阻滯時間，降低患者活動能力，增加尿潴留、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥的發生率；而當麻醉藥物不足時，則會導致肌松效果不足、阻滯失敗等現象[10]。近年來，有專家提出，小劑量復合阿片類麻醉藥物在減少不良反應、提高鎮痛效果方面具有較好的療效，故國內外學者多在此領域進行研究[11]。為此，我院創新性的將舒芬太尼聯合局麻藥物應用于老年髖部骨折患者，發現舒芬太尼能夠明顯改善血流動力學指標、延長鎮痛時間，麻醉效果顯著，廣泛應用于臨床中。

本研究結果顯示，使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因后的患者，其痛覺阻滯起效時間明顯短于單純使用0.4%羅哌卡因的患者，而T12處鎮痛持續時間則顯著長于單純使用0.4%羅哌卡因的患者。這是因為，舒芬太尼作為一種阿片類受體激動素具有良好的脂溶性，是其順利通過血腦屏障及高脂溶性細胞膜的基礎。研究發現，當靜脈注射舒芬太尼后，其鎮痛強度約為芬太尼的8～9倍，而行鞘內注藥后，舒芬太尼可直接進入脊髓并在聯合白質內的非特異性位點及后角內的受體處發生特異性結合，進一步發揮良好的鎮痛作用[12]。

有研究表明，小劑量的舒芬太尼可延長局麻藥物的鎮痛作用時間，但對運動阻滯時間影響較小，而且舒芬太尼能夠維持血流動力學的動態平衡。其原因為小劑量的舒芬太尼在鞘內不會對局麻藥物的交感神經阻滯形成協同加強作用[13]。由此說明，舒芬太尼對心肺條件差且手術時間長的老年患者更為實用。本研究結果顯示，使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因的患者其感覺阻滯持續時間明顯延長。這可能是因為舒芬太尼與局麻藥物的麻醉機理相似，可阻斷痛覺神經信號向丘腦及更高級中樞的傳遞，進而縮短感覺阻滯起效時間。本研究結果還顯示，使用含有5 μg 舒芬太尼的0.4%羅哌卡因的患者，其VAS 評分在靜息狀態及活動狀態下均明顯降低。這主要是由于舒芬太尼本身的脂溶性使其與阿片受體具有更好的親和力，使其更容易穿過血-腦屏障發揮鎮痛作用，減少患者疼痛[14]。同時，當使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因后，患者的運動阻滯起效時間、運動阻滯完全時間明顯延長，而運動阻滯持續時間則顯著縮短，與感覺阻滯持續時間延長相比，說明在同等劑量的局麻藥物基礎上，小劑量舒芬太尼可使羅哌卡因的運動、感覺阻滯作用產生明顯的分離現象，與其他研究結果有一定偏差[11]。推測原因可能是，當加用舒芬太尼后，其會對羅哌卡因的離解度、pH、比重等物理性質產生較大影響，進而干擾其發揮自身的藥性。因此，今后研究應重點關注舒芬太尼與局麻藥的脂溶性、混合后的相對密度、流動速率及在內腔的停留時間，以便使麻醉藥物充分擴散，實現麻醉目的。

綜上所述，舒芬太尼對老年髖部骨折患者的麻醉效果顯著，可明顯縮短運動阻滯時間、延長感覺阻滯時間，降低疼痛及并發癥發生率，在臨床中值得推廣應用。