冠脈CTA檢查在中低危的NSTEMI患者評估中的應用價值

張利安，蔡雷

延安大學咸陽醫院醫學影像科CT室，陜西 咸陽 712000

非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是兩種主要的急性心肌梗死主要類型之一。根據2018 年心肌梗死全球統一定義，NSTEMI的診斷標準為患者出現非ST段抬高心電圖合并肌鈣蛋白升高、缺血性胸痛癥狀[1]。該病起病急切、進展迅速、癥狀復雜且預后極差，病理機制為出現不穩定性冠脈粥樣斑塊破裂的前提下引起冠狀動脈不完全性閉塞，患者心肌血供及氧供急劇減少，嚴重威脅著患者的生命健康[2-3]。多個國家針對NSTEMI 的臨床檢查均采用侵入性冠狀動脈造影(ICA)并予以Ⅰ類推薦，但存在12%～27%的確診患者無需接受進一步的介入治療。而采用ICA檢查一方面加重患者身體負擔，對患者及社會經濟造成影響，另一方面則是對質量優良的醫療衛生資源的一種浪費[4]。冠脈CT 血管造影(CTA)優勢在于極高密度與時間分辨率，是一種新型無創檢查。該項檢查受限因素少，能夠以多角度檢查患者血管病變狀態，準確顯示冠脈狹窄程度的同時精確分辨管壁斑塊特征，目前已經廣泛應用于冠心病患者的臨床診斷篩查當中，但其應用于NSTEMI 患者疾病的研究目前較少[5-6]。本研究旨在探討冠脈CTA 檢查在中低危的NSTEMI 患者評估中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月至2020 年8 月于延安大學咸陽醫院診治的154例中低危NSTEMI患者為研究對象。納入標準：①經臨床檢查確診為中低危NSTEMI[7]患者；②資料完整；③患者及家屬對本研究目的、方法、內容等均知曉，并且簽署知情同意書。排除標準：①嚴重臟器功能不全者；②ICA和(或)CTA檢查禁忌證；③有冠心病史；④有凝血功能障礙；⑤患免疫系統疾病；⑥合并惡性腫瘤。根據隨機單雙數法分為對照組和研究組各77例。對照組患者中男性43例，女性34例；年齡44～83歲，平均(61.24±8.63)歲；入院時高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)平均(88.07±25.46)ng/L；合并糖尿病14例，合并高脂血癥28例，合并高血壓37例。研究組患者中男性44例，女性33例；年齡43～82歲，平均(60.86±8.59)歲；入院時高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)平均(87.54±25.13)ng/L；合并糖尿病13 例，合并高脂血癥26例，合并高血壓38例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 入院后，兩組患者先完成第1次心電圖記錄，隨后抽取靜脈血5 mL 進行檢測hs-cTnT水平，并完成Grace 評分。對照組患者均根據危險分層安排行侵入性冠狀動脈造影(ICA)檢查，研究組患者先行冠脈CTA檢查，如果檢查結果顯示冠狀動脈重度及以上狹窄，再安排行ICA 檢查；中度及以下狹窄則安排出院。出院后，兩組患者均接受二級預防藥物治療方案，且均隨訪1年。

1.2.1 ICA檢查 選用西門子ARTIST ZEE Floor數字減影血管造影機進行ICA檢查，運用Seldinger法行橈、股動脈穿刺，將5F/6F造影導管送入后進行碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20103675，100 mL：65.2 g)高壓注射，上述操作完成后多體位投照心外膜下主冠狀動脈及主分支管腔狹窄狀況。

1.2.2 CTA檢查 在CTA檢查開始前，患者首先需要接受醫院安排、指導的呼吸訓練，若必要則需使用藥物控制患者心率至70次/min以下，儀器選用西門子雙源128 排CT 機，對患者行回顧性心電門控掃描，確認以患者氣管分叉下方1 cm 處到其心臟膈面為掃描范圍，本次檢查選用60～70 mL 碘普羅胺注射液(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字H10970417，100 mL：76.89 g)為造影劑，40 mL 0.9%的氯化鈉溶液，注射速度4.5～5.0 mL/s；儀器設定電壓120 kV，電流380～420 mA，轉速0.28 s/轉，自動匹配螺距與心率進行掃描，時間限定為4～8 s，層厚為0.3 cm，以患者主動脈根層CT值作為90 HU的觸發閾值。將單扇區重建后使用Volume Viewer-Cardiac軟件完成圖像后期處理工作。圖像處理完成后由兩名經驗豐富的影像科醫師/心臟介入醫師在雙盲條件下進行查看，查看選用目測法評估冠狀動脈狹窄程度，若對圖像結果出現分歧則遞交到上級醫師共同進行討論后統一結論。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的住院時間、住院費用、醫院焦慮抑郁量表(HADS)[8]評分。(2)比較兩組患者的ICA 陽性率。(3)隨訪1 年，比較兩組患者的主要心血管事件(MACE)發生情況，包括死亡、復發性心肌梗死、二次血運重建、心力衰竭。(4)比較兩組患者的其他嚴重不良事件情況，包括局部血管穿孔、嚴重過敏反應、造影劑腎病、腎衰竭及出血情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的住院時間、住院費用及HADS評分比較 研究組患者的住院時間、住院費用明顯短(少)于對照組，HADS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的住院時間、住院費用及HADS評分比較()

表1 兩組患者的住院時間、住院費用及HADS評分比較()

2.2 兩組患者的ICA 陽性率比較 研究組共有56 例患者行ICA 檢查，檢查陽性率為94.64%；對照組所有患者均進行ICA 檢查，檢查陽性率為62.34%；研究組患者的ICA陽性率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=18.518，P＜0.05)。一例典型老年NSTEMI患者的冠脈CTA檢查結果見圖1～2。

圖1 前降支冠脈CTA圖像

2.3 兩組患者的MACE 發生情況比較 隨訪1年，兩組患者的MACE發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.446，P=0.229＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MACE發生情況比較(例)

圖2 左回旋支冠脈CTA圖像

2.4 兩組患者的其他嚴重不良事件比較 隨訪1 年，兩組患者的其他嚴重不良事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.740，P=0.390＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的其他嚴重不良事件比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們經濟、生活水平的逐步大幅提高，飲食結構也逐漸發生改變，高血壓、冠心病等心血管疾病發病率大幅增長，NSTEMI 的發病率呈逐年上升的趨勢，成為現代社會中不可忽視的重要疾病[9]。臨床研究顯示，80%以上的NSTEMI 患者會出現血管狹窄癥狀，且患者疾病進程的進一步深入，會使患者由單支、雙支血管病變發展至多支病變，最終發生彌漫性病變，危及患者生命安全[10]。

我國最新的NSTE-ACS 診療指南[11]指出，若患者出現胸痛癥狀且合并高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)陽性則應當進行早期侵入性治療。臨床檢測患者肌鈣蛋白水平能夠顯著提高診斷心肌缺血的準確度，而在此基礎上加檢hs-cTn，能夠增加檢出微小心肌損傷的概率，并縮短檢出時間，進而在一定程度上明顯降低NSTEMI的病死風險[12]。但相關研究顯示，hs-cTn 檢測心肌損傷敏感度的增加導致假陽性率也有所增加[13]。因此，臨床需聯合檢測hs-cTn的動態變化，以綜合診斷患者是否為心肌梗死，導致患者需等待數小時才能夠得到診斷結果；而綠色通道CTA檢查能夠大幅縮短患者等待診斷結果的時間，盡早診斷疾病幫助醫生做出判斷。ICA 是NSTEMI 的臨床診斷的“黃金標準”，其應用具備絕對價值，但該項檢查弊端在于具有創傷性，費用高且反復操作性低，監測冠脈狹窄的效果較差，患者接受ICA檢查后極易發生并發癥；加之其需進行侵入性檢查，患者往往存在恐懼、焦慮等不良心態[14-15]。本研究顯示，對照組77 例患者中，62.34%的患者經ICA 檢查為ICA陽性，仍有37.66%的患者不需要進行介入或外科治療。針對不需要進行介入或外科治療的NSTEMI患者，干預方式主要為控制飲食，改善生活方式及使用二級預防藥物等心臟康復手段。因此，及早識別出NSTEMI 患者，能有效減少有創介入診療數量，縮短住院時間，減輕患者經濟壓力，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒[16]。近些年隨著CT技術迅速發展，冠脈CTA檢查已廣泛應用于臨床檢查，該檢查能夠將患者的冠脈解剖結構更加清楚地顯示出來，便于醫師觀察診斷，檢查過程中完成斑塊鈣化積分，有效評估患者冠狀動脈狹窄情況[17-18]。本研究顯示，相比根據中低危NSTEMI患者的危險分層直接安排行ICA檢查的診療策略，先行冠脈CTA檢查能夠使ICA數量顯著減少，ICA陽性率更高，住院時間更短，住院費用、HADS評分、MACE 發生率、其他嚴重不良事件發生率均更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示其安全性、可行性均較高。由此可見，先行冠脈CTA檢查能夠有效評估中低危NSTEMI 患者需不需要行ICA 檢查，基于此能夠清晰分辨哪部分患者需要行手術治療。廣泛應用該項檢查技術可以在一定程度上大幅減少醫療衛生經濟的支出，規劃優勢醫療資源；CTA 檢查所需進行的篩查和預判能夠提升患者對于疾病的認知，改善其焦慮、抑郁心態，進一步提高其治療依從性，有利于患者接受手術治療及預后恢復。

綜上所述，冠脈CTA檢查在中低危的NSTEMI患者評估中的應用價值較高，能夠幫助醫生精準判斷患者需不需要進行介入或外科治療，使ICA數量顯著減少的同時，進一步提高患者的ICA 陽性率，從而大大減少其住院的時間，減輕其住院負擔，改善其焦慮、抑郁心態，且降低其MACE及其他嚴重不良事件的發生風險，值得臨床推廣。