奧塔戈運動訓(xùn)練對腦梗死康復(fù)期腦部功能的影響

胡 旻，山盛莉，王贊新，房 衫，沈 潔

上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200235

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，具有病死率和致殘率高等特點，給患者和家庭帶來沉重的負擔(dān)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進步，早期開展系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)，促進肢體功能恢復(fù)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者回歸社會[1]。患者康復(fù)需要早期、規(guī)范和系統(tǒng)地進行訓(xùn)練，使肢體功能得到恢復(fù)，改善患者預(yù)后。康復(fù)運動可以通過反射與隨意運動的結(jié)合促進運動反應(yīng)的出現(xiàn)，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)開通一條從運動皮層到前角細胞的新神經(jīng)通路，通過重復(fù)運動，定型訓(xùn)練能降低此通路中的突觸阻力，使隨意運動更加精細協(xié)調(diào)[2]。正確的康復(fù)運動不僅可以促進運動功能的恢復(fù)，縮短康復(fù)期，還可以避免各種廢用綜合征的發(fā)生[3]。奧塔戈運動訓(xùn)練主要通過個體化訓(xùn)練，增加機體肌肉力量，提高機體平衡能力，對身體恢復(fù)和生活質(zhì)量恢復(fù)具有重要作用[4]。微課是一種網(wǎng)絡(luò)化的學(xué)習(xí)平臺，以視頻為主要載體，具有生動、個體化和直觀等特點，這種健康教育模式，圖文并茂，形象生動，通俗易懂，適用于不同年齡段和不同文化層次的受眾。本研究采用微課形式以奧塔戈運動訓(xùn)練為康復(fù)指導(dǎo)，對腦梗死康復(fù)期患者進行康復(fù)訓(xùn)練，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年6月在該院診治的腦梗死康復(fù)期患者94例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組中男26例，女21例；年齡45～79歲，平均(61.38±5.31)歲；病程6～20 d，平均(10.56±6.34)d；偏癱肢體：左側(cè)25例，右側(cè)22例；合并癥：高血壓18例，糖尿病13例，冠心病9例。對照組中男24例，女23例；年齡45～79歲，平均(60.79±6.38)歲；病程5～20 d，平均(10.31±5.86)d；偏癱肢體：左側(cè)24例，右側(cè)23例；合并癥：高血壓21例，糖尿病12例，冠心病11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次發(fā)病，經(jīng)MRI和CT檢測確診為腦梗死；經(jīng)本院就診后神經(jīng)功能失調(diào)未出現(xiàn)進展，已經(jīng)進入康復(fù)期；伴有一側(cè)肢體偏癱；神志清楚，能夠配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死急性期；神志不清、精神性疾病及智力障礙者；免疫性疾病或者惡性腫瘤；6個月內(nèi)有外傷和手術(shù)史；肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染。兩組年齡、性別、病程、偏癱部位和合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組：以口述的方式對患者康復(fù)訓(xùn)練進行指導(dǎo)，發(fā)放腦梗死康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)手冊，包括用藥安全、認知訓(xùn)練、合理膳食、肢體康復(fù)訓(xùn)練和安全防護措施的講義；說明堅持鍛煉和定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者采用合理的物理療法，科學(xué)的生活習(xí)慣進行鞏固療效；預(yù)留家屬和醫(yī)院的聯(lián)系電話，認真解答各種問題，干預(yù)時間為6個月。觀察組：采用微課的形式進行奧塔戈運動訓(xùn)練進行干預(yù)。具體如下：(1)成立康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)小組。包括康復(fù)科主任醫(yī)師一名，負責(zé)后遺癥康復(fù)方面相關(guān)知識的咨詢，康復(fù)科主管護師1名和護士長1名，實施干預(yù)前相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。(2)出院前評估。根據(jù)出院前對患者軀體功能的全面評估，制訂不同等級的運動方案，并將個人運動量的等級要求告訴每位患者。(3)制作在線康復(fù)訓(xùn)練視頻。制作不同等級的康復(fù)視頻，力求簡單易懂，訓(xùn)練內(nèi)容包括兩部分：第一部分主要為熱身運動、平衡鍛煉和肌力鍛煉，每次20～40 min(根據(jù)等級而定)，每周3次。第二部分為步行運動，每次20～40 min(根據(jù)等級而定)，每周3次，主要包括熱身運動(頭頸、軀干、背部和踝部等15項)、平衡鍛煉(倒退行走、屈膝、爬樓梯和行走轉(zhuǎn)身等12項)和肌力鍛煉(髖部、前膝、后膝力量訓(xùn)練，腳尖、腳跟提高5項)。(4)實施。出院前添加患者微信和QQ，對于不會使用以上APP的患者留家屬或者照顧者的微信和QQ，出院時主治醫(yī)師對患者的健康狀態(tài)進行評估，并歸類康復(fù)等級，出院后針對不同等級的患者推送相應(yīng)等級的在線康復(fù)視頻，并及時了解患者恢復(fù)情況，升降康復(fù)視頻等級，加強患者與患者之間的溝通和交流。

1.2.2血液標(biāo)本的留取和血清指標(biāo)的檢測 患者入院前和治療后4周抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后采用3 000 r/min的離心機離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo) (1)療效。干預(yù)6個月后進行療效評價。根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS評分)進行療效評價：NDS評分減少在>90%～100%，病殘程度為0級，為基本痊愈；NDS減少在>45%～90%，病殘程度1～3級，為顯著進步；NDS減少在>18%～45%為進步；NDS在減少或者增加≤18%為無變化；NDS增加超過18%為惡化。總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)簡易運動功能評分(FMA評分)：上肢FMA評分由有10個項目組成，總分66分，下肢FMA評分由7個項目組成，總分34分，分數(shù)越高，肢體的運動能力越好。(3)Barthel 指數(shù)：根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，按照進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯項目組成評分系統(tǒng)，總分100分，評分越高自理能力越強。(4)修正版跌倒效能量表評分(MFES評分)：根據(jù)表格設(shè)計14項目，按照對自己不跌倒把握性賦值0～10分。0分，一點把也沒有；5分，有一定把握；10分，有充足把握。總分140分，分數(shù)越高對自己不跌倒把握程度越高。(5)Berg平衡量表(BBS)評分：根據(jù)表格設(shè)計總共14個項目，被測試者按照完成質(zhì)量分別賦以0～4分，最高分為56分，分數(shù)越高，平衡能力越好。(6)起立-行走計時測試(TUGT)：評價患者移動能力的指標(biāo)，患者從座椅慢慢起身，步行向前移動3 m，然后轉(zhuǎn)身朝座椅方向走回，直到坐下，計算此過程需要時間。(7)腦血流動力學(xué)：采用腦血管血流動力學(xué)分析儀測定腦部血流速度、血流量和血管外周阻力。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率為85.11%(40/47)，明顯高于對照組的63.83%(30/47)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.532，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效的比較(n)

2.2兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評分和Barthel指數(shù)的比較 兩組干預(yù)前上、下肢FMA評分和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評分和Barthel指數(shù)的比較(分，

2.3兩組干預(yù)前后MFES評分、BBS評分和TUGT時間的比較 干預(yù)前兩組的MFES評分、BBS評分和TUGT時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的MFES評分和BBS評分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而TUGT時間較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；干預(yù)后觀察組MFES評分、BBS評分高于對照組，TUGT時間低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MFES評分、BBS評分和TUGT時間的比較

2.4兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較 干預(yù)前兩組的血流速度、血流量和血管外周阻力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的血流速度和血流量均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而血管外周阻力較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；干預(yù)后觀察組血流速度和血流量高于對照組，血管外周阻力低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較

2.5兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較 兩組干預(yù)前血清GFAP、IGF-1和BDNF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的GFAP水平較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，而IGF-1和BDNF水平較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)；干預(yù)后觀察組IGF-1和BDNF水平高于對照組，GFAP水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較

3 討 論

腦梗死往往伴有部分后遺癥，患者可能生活不能自理，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)不僅與病變梗死部位、臨床病理特征具有一定關(guān)系，與康復(fù)期功能訓(xùn)練同樣密切相關(guān)。腦梗死康復(fù)期患者在積極治療的同時，還需要合理展開肢體功能訓(xùn)練才能達到早日康復(fù)的效果。腦梗死后遺癥患者常發(fā)生的不良事件是跌倒，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒稍谝欢ǔ潭壬辖档偷沟娘L(fēng)險，還有利于患者的康復(fù)。本研究以微課的形式進行奧塔戈運動訓(xùn)練對腦梗死康復(fù)期的患者進行治療，結(jié)果顯示，與對照組比較，上、下肢FMA評分和Barthel指數(shù)明顯升高，說明奧塔戈運動訓(xùn)練能夠明顯提高患者上下肢的肌力和提高患者的生活質(zhì)量，與文獻[5]報道結(jié)果一致。同時本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，奧塔戈運動訓(xùn)練能夠明顯提高MFES和BBS評分，降低TUGT時間，說明奧塔戈運動訓(xùn)練對防跌倒、增加身體平衡能力和促進身體移動具有重要的作用，與文獻[6]報道的結(jié)果類似。奧塔戈運動訓(xùn)練主要的作用為防跌倒，由此開展一系列的平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，使患者平衡和移動能力大幅度提高，可以使跌倒風(fēng)險明顯降低，并更好地改善軀體功能。

早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死患者的目的是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患側(cè)肢體功能得到更好恢復(fù)，患者的自理能力得到提高。在偏癱患者的康復(fù)過程中，既需要重視血管病變和腦組織的康復(fù)，同時需要重視神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較，奧塔戈運動訓(xùn)練能夠增加腦部血流速度和血流量，降低血管外周阻力，說明奧塔戈運動訓(xùn)練能夠促進腦部血液循環(huán)的改善，從而達到改善腦部神經(jīng)功能的作用。腦組織可塑性較強，在急性腦梗死發(fā)生后的康復(fù)期，患者越早開展康復(fù)訓(xùn)練，其可塑能力也就越強，喪失的功能會越快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，奧塔戈運動訓(xùn)練不僅能夠提高患者肌力和生活質(zhì)量，而且有助于防跌倒，提高平衡能力和平行移動能力，其可能的機制為康復(fù)運動刺激機體運動通路上的各種神經(jīng)，感受器受到有效的刺激，正確和準(zhǔn)確地運動輸出，對大腦會產(chǎn)生積極的影響，逐步恢復(fù)失去的運動功能；奧塔戈運動訓(xùn)練可增加本體感受器的敏感程度，患肢的肌肉運動分析能力大幅提高，對運動時間的判斷更準(zhǔn)確，從而改善患者的軀體功能，軀體的平衡能力明顯改善，防跌倒能力明顯提高[7-8]。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組血清GFAP水平更低(P<0.05)。GFAP主要分布在星形細胞內(nèi)，是一種細胞質(zhì)內(nèi)的骨架蛋白，當(dāng)神經(jīng)組織受損，星形細胞被破壞，大量細胞內(nèi)的GFAP釋放到細胞外，進而釋放入血，導(dǎo)致血清GFAP升高[9]。現(xiàn)有研究表明，GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性血清標(biāo)志物，具有較高的靈敏度，其水平的高低與腦梗死嚴重程度具有明顯的相關(guān)性[10]。腦梗死時星形細胞受損激活后產(chǎn)生大量的炎癥因子和氧自由基等促進炎性反應(yīng)，加速神經(jīng)細胞的損傷和壞死，而正常活化的星形細胞能夠促進神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的恢復(fù)，因此早期干預(yù)抑制GFAP的過度表達有利于受損神經(jīng)細胞的修復(fù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清IGF-1和BDNF水平高于對照組(P<0.05)，說明奧塔戈運動訓(xùn)練能夠提高療效可能與血清IGF-1和BDNF具有一定的聯(lián)系。IGF-1是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，能夠促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞的有絲分裂，調(diào)節(jié)突觸和軸突髓鞘的形成，在缺氧狀態(tài)下IGF-1通過降低血糖水平，抑制蛋白質(zhì)分解，保護神經(jīng)元免受氨基酸和血糖的毒性作用[12-13]。BDNF是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶和突觸可塑性方面具有重要作用[14]。現(xiàn)有研究顯示，腦梗死患者血清BDNF水平出現(xiàn)明顯降低，而提高血清BDNF水平能夠明顯改善腦缺血引起神經(jīng)損傷[15]，說明BDNF對腦梗死患者的神經(jīng)細胞具有保護作用。

綜上所述，以微課的形式對腦梗死康復(fù)期患者進行奧塔戈運動訓(xùn)練后療效顯著，能夠改善腦部的血液供應(yīng)，提高患者的肌力和平衡能力，促進腦部功能的恢復(fù)。