顱內惡性黑色素瘤的影像學特點分析

劉俊杰 汪衛建 周彥汝 張 嵐

1）鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000 2）鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052 3）河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

顱內惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一類起源于軟腦膜的黑色素細胞腫瘤，臨床非常罕見，占顱內腫瘤的0.18%～0.56%［1-2］。顱內惡性黑色素瘤分為原發性顱內惡性黑色素瘤（primary intracranial malignant melanoma，PIMM）和繼發性顱內惡性黑色素瘤（metastatic intracranial malignant melanoma，MIMM）。PIMM 的發病率極低，僅占所有MM的1%［3-6］。MIMM是從其他部位的黑色素瘤轉移至顱內，相對PIMM 多見，占顱內黑色素瘤的2%～7%。MIMM 是繼肺癌、乳腺癌之后最常見顱內轉移瘤［7］。

臨床實際工作中無法從影像學表現和組織病理學特征上鑒別PIMM 與MIMM，只有符合以下3 個基本條件才能考慮為PIMM［8-9］：（1）皮膚、黏膜、眼球和視網膜未發現黑色素瘤；（2）既往未做過黑色素瘤切除術；（3）內臟無黑色素瘤轉移。國外有學者認為只有尸檢排除其他部位的黑色素瘤才能明確顱內黑色素瘤是否為PIMM。無論是PIMM 和MIMM，其影像學表現多樣化，缺乏特異性，尤其當顱內病灶為首發或只有顱內病灶，而其他部位尚未發現黑色素瘤時，易被誤診為腦出血、腦膜瘤、膠質瘤等，早期明確診斷相當困難。

顱內黑色素瘤具有惡性程度高，對放、化療敏感性不高，治療后易復發及預后差的特點［10-11］。MIMM 多為黑色素瘤的中晚期轉移，預后較差［12］，PIMM 通常較MIMM 預后稍好，經手術切除后生存期較長，但總體來說顱內惡性黑色素瘤預后不良［13］。因此，早期發現與診斷對患者的生存率至關重要。本研究收集了15例經手術病理證實的顱內黑色素瘤患者，對其影像學表現和臨床特征進行分析和總結，以期提高對該病的認識和診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集鄭州市第三人民醫院、鄭州大學第一附屬醫院和河南中醫藥大學第一附屬醫院2010-06—2020-08 經手術切除，病理和免疫組化證實的15例顱內惡性黑色素瘤患者的影像和臨床和資料。其中男10 例，女5例，年齡21～68 歲，平均43.5 歲。15 例中12例為MIMM，其中9例原發灶位于皮膚，2例位于眼球，1 例位于陰道。3 例為PIMM，僅在顱內發現病灶，而皮膚、眼球和身體其他各部位均未發現黑色素瘤。臨床癥狀表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀或語言、視力、感覺及運動障礙等功能區缺損癥狀。MIMM 患 者 病 程5 d～3 a，PIMM 患 者 病 程7 d～5 a。

1.2 檢查方法采用美國通用電氣3.0T磁共振成像機和頭頸聯合16 通道線圈，掃描序列包括頭顱平掃、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T1WI 增強軸位、冠狀位和矢狀位。掃描參數：層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野（FOV）230 mm×230 mm，矩陣384×384。T1WI：TE 2.5 ms，TR 200 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 6 000 ms；FLAIR 序列：TE 90 ms，TR 3 500 ms；DWI：TE 82 ms，TR 3 100 ms。增強掃描：TR 200 ms，TE 2.5 ms，層厚1 mm，層間距0，注射對比劑Gd-DTPA（0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s）。

2 結果

2.1 MRI 平掃和增強表現15 例顱內黑色素瘤患者中，11 例病灶呈圓形或類圓形，4 例形態不規則，腫瘤直徑最大約3.8 cm×3.1 cm，最小約2 cm×1.2 cm。3 例PIMM 為顱內單發病灶，2 例病灶位于額頂葉，呈稍長T1混雜稍長T2信號，FLAIR 序列呈混雜高信號，內見條片狀短T1稍短T2信號，DWI 病變呈混雜高信號（圖1A～F）；1例PIMM位于腦干，呈團塊狀不均勻T1WI 高信號和T2WI 低信號，FLAIR 序列呈混雜稍高信號影，DWI 呈輕度彌散受限，腦橋、延髓受壓明顯向后移位，四腦室受壓變窄，增強后病變呈中度不均勻強化，并見“腦膜尾征”，病變左份低信號區未見強化，斜坡受侵犯（圖2A～F）。12 例MIMM 中，11 例為單發腫瘤，位于額頂葉6 例，枕葉3 例，小腦和顳葉各1 例，病灶大多臨近腦表面，少數位于大腦深部，病灶周圍輕至中度水腫。MIMM病灶信號表現多樣，1 例表現為T1WI 低或略高信號，T2WI 為混雜高信號，DWI 表現為低信號，病灶內可見T1WI高信號出血（圖3A～F）；余10例病灶信號不均勻，表現為T1WI及T2WI均為混雜信號，DWI 呈混雜高信號。1 例MIMM表現為顱內大小不等的多發病灶，分布在額、頂、顳葉，腫瘤以實性為主，T1WI表現為中心低周緣高的混雜信號，T2WI 為混雜高信號，DWI 為中心低周緣高的混雜信號，增強掃描病灶不均勻強化（圖4A1～F2）。

圖1 女，25歲，原發性右側額頂葉惡性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示右側額頂葉團塊狀低信號，伴條片狀高信號；B：軸位T2WI 示病灶呈混雜稍高信號，周圍片狀水腫；C：FLAIR 示病灶呈混雜稍高信號；D：DWI示腫塊呈混雜信號；E、F：增強T1WI示病灶明顯強化伴鄰近硬腦膜強化Figure 1 A 25 years-old female with primary malignant melanoma of the right frontal parietal lobe. A：Axial T1WI showed a low signal intensity mass in the right frontal parietal lobe，accompanied by strips of high signal intensity ；B：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity with surrounding patchy edema on axial T2WI；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on FLAIR；D： The lesion showed miscellaneous signal intensity on DWI； E-F： The lesion showed obvious enhancement with adjacent dural enhancement on enhanced T1WI

圖2 女，54歲，腦干原發性惡性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示腦橋、延髓前方高信號腫塊，內見條狀低信號；B：軸位T2WI示腦橋、延髓前方低信號腫塊，內可見條狀高信號；C：FLAIR示病灶混雜稍高信號；D：DWI示病灶呈稍高信號；E、F：增強掃描T1WI示腫塊明顯強化，病灶左份無強化，并見腦膜尾征Figure 2 A 54 year-old female with primary malignant melanoma of the brain stem. A：Axial T1WI showed a high signal mass in the front of pontine and medulla oblongata with low signal within the tumor；B：Axial T2WI showed a low signal mass in front of pontine and medulla oblongata with high signal within the tumor；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on FLAIR；D：The lesion showed higher signal on DWI；E-F：The lesion was markedly enhanced，while the left part of lesion showed no enhancement，and dural tail sign was also observed on enhanced T1WI

圖3 女，54歲，右側顳枕葉轉移性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示右側顳枕葉混雜低信號團塊影，病灶邊緣結節狀高信號；B：軸位T2WI示病灶呈混雜稍高信號；C：FLAIR示病灶呈混雜稍高信號伴周圍不規則水腫區；D：DWI示病灶呈低信號，邊緣結節狀高信號；E、F：增強T1WI示腫塊明顯不均勻強化，囊變區無強化Figure 3 A 54 year-old female with metastatic melanoma of the right temporo-occipital lobe. A：Axial T1WI showed a heterogeneous low signal intensity mass in the right temporo-occipital lobe with nodular high signal at the edge of lesion；B：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on axial T2WI；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity with irregular edema on FLAIR；D：The lesion showed low signal intensity with nodular high signal in the margin on DWI；E-F：The lesion showed obvious heterogeneous enhancement without enhancement in the cystic area within tumor on enhanced T1WI

圖4 女，75歲，顱內多發轉移性黑色素瘤。A～B：軸位T1WI平掃示顱內多發團塊狀中心低邊緣高信號腫塊；C～D：軸位T2WI 示顱內病灶呈中心低邊緣高信號；E～F：FLAIR 示病灶呈高低混雜信號；G～H：DWI示病灶呈中心低信號邊緣高信號；I～L：增強T1WI示病灶呈輕度不均勻強化Figure 4 A 75 year-old female with multiple metastatic melanomas. A-B：Axial T1WI showed multiple masses with central low signal and peripheral high signal intensity；C-D：Axial T2WI showed lesions with central low signal and peripheral high signal intensity；E-F：The lesions showed mixed signal intensity on FLAIR；G-H：The lesion showed low signal in the center and high signal at the edge on DWI；I-L：The lesions showed mild heterogeneous enhancement on enhanced T1WI

2.2 病理和預后3例PIMM和8例MIMM單發腫瘤行手術切除，光鏡下腫瘤細胞呈梭形或紡錘形，成片巢狀排列，細胞內可見大量黑色素沉著。免疫組化染色示HMB-45（+），Melan A（+），S-100（+），Ki-67（＞20%），CK（-），EMA（-），GFAP（-）。4 例MIMM 的顱內轉移性病灶未行手術切除。3例PIMM手術切除后行放化療和免疫治療等，生存期超過3 a，其中1例隨訪至第5年仍然存活。12例MIMM預后相對較差，3 a內均死亡。

3 討論

3.1概述 中樞神經系統原發性黑素細胞腫瘤屬于腦膜腫瘤，可分為黑色素細胞增生癥、黑色素細胞瘤、惡性黑色素瘤和腦膜黑色素病［14-17］。顱內惡性黑色素瘤多見于成人，以45～50 歲最多見。發病率女性稍多于男性，約為1.5∶1［8-9，20］。顱內惡性黑色素瘤包括PIMM和MIMM，以MIMM多見，發生腦轉移的腫瘤中，黑色素瘤居第3 位，次于肺癌和乳腺癌［7，21］。MIMM 多來自惡變的軀干及下肢的黑色素痣，通過淋巴及血行轉移到顱內，常見于皮髓質交界處，以額、頂葉多發［22-24］。PIMM 的診斷根據20 世紀80 年代初WILLIS提出的標準［8-9］：（1）皮膚或眼球無黑色素瘤；（2）無黑色素瘤手術史；（3）內臟器官無黑色素瘤轉移。本組病例中3 例未發現顱內原發病灶以外的其他病灶，符合PIMM 的診斷標準，臨床診斷為PIMM。

病理學上黑色素瘤可分為兩種類型［25-27］：（1）黑色素型，鏡下可見核大、圓、深染的黑色素細胞；（2）無黑色素型，無肉眼色素沉著，HE 染色極少見或無黑色素顆粒。對于無黑色素型黑色素瘤，若免疫組化檢測出HMB-45 和Menlan A 陽性，即可確診。黑色素瘤的最終確診依靠病理免疫組化（惡性黑色素瘤細胞核密度及核質比增加，具有異型性和多形性）和免疫組化指標HMB-45、Melan A、S-100等陽性表達［3，28］。

3.2 MRI影像學特點顱內惡性黑色素瘤的MRI信號表現多樣，瘤內黑色素顆粒或黑色素含量多少以及腫瘤出血性決定了顱內黑色素瘤的MRI 信號特征［29］。ISIKLAR 等［30］依據腫瘤內黑色素含量的不同將MRI表現分為以下4種：（1）黑色素型，腫瘤內有較多黑色素，MRI平掃圖像上為典型的T1WI 高信號，T2WI 低信號；（2）無黑色素型，腫瘤內無黑色素成分或極少能見到黑色素，MRI 表現為T1WI 低信號，T2WI高信號；（3）混合型；（4）血腫型，MRI信號主要表現為不同時期的血腫信號特征。顱內惡性黑色素瘤血供較豐富，增強掃描呈明顯強化，表現為彌漫性或不均勻環形強化，臨近的腦溝和腦膜若明顯強化，提示腫瘤侵犯腦膜。本組病例中位于腦干者的1 例PIMM 患者，增強后可見腦膜尾征，手術證實斜坡硬膜和蛛網膜均被腫瘤侵及。由于黑色素顆粒含有的自由基和不成對電子形成的金屬螯合物、腫瘤出血形成的脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白具有順磁性，可導致T1、T2弛豫時間縮短，T2弛豫時間縮短更顯著，因此典型的黑色素瘤MRI平掃表現為T1WI高信號、T2WI和FLAIR低信號影，此信號特點非常具有特異性，也是同顱內其他腫瘤相鑒別的重要特征［8，31］。同時，既往研究證明黑色素瘤內黑色素的含量與T1WI信號呈正相關［32］。如果黑色素含量減少或瘤內合并出血，MRI平掃可表現為和上述典型特征不同的信號，T1WI 以低信號為主，T2WI 以高信號為主，或主要表現為不同時期的血腫信號，此為非典型性黑色素瘤MRI表現［33］。ISIKLAR等［30］研究發現，當黑色素瘤中黑色素細胞＞10%時，才會出現黑色素順磁性所致的典型黑色素瘤MRI 特征；而無黑色素型、混合型和出血型黑色素瘤由于MRI特征與典型黑色素瘤均不同，統稱為非典型性黑色素瘤［34-35］。實際上，黑色素腫瘤非常容易發生出血，導致腫瘤本身MRI表現被出血信號所遮掩，極易導致錯誤判讀，因此應根據腫瘤出血時間對其MRI 表現進一步分析。

3.3 鑒別診斷典型黑色素瘤具有特征性MRI信號特征，非典型的黑色素瘤MRI表現多樣，診斷較困難。黑色素瘤診斷中主要與以下疾病進行鑒別：（1）腦膜瘤：腦膜瘤屬于腦外腫瘤，大多腦膜瘤MRI信號均勻，呈T1WI等或低信號和T2WI 等或高信號，少數腦膜瘤信號復雜，部分可見鈣化影，增強掃描腦膜瘤呈明顯均勻強化，邊界清晰，伴腦膜尾征［36-39］。（2）膠質瘤：多位于腦室旁白質或皮層下，膠質瘤一般呈長T1、長T2信號影，增強掃描低級別膠質瘤強化不明顯，周圍水腫較輕；高級別膠質瘤表現為花環狀不均勻強化［40-42］。（3）亞急性期腦出血：多位于基底節區，T1WI 呈高信號，隨著含氧血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素的變化，血腫的MRI 信號出現相應的改變［43］，因此顱內血腫與出血型黑色素瘤難以鑒別。

典型的顱內惡性黑色素瘤有其特征性MRI 表現，而非典型黑色素瘤MRI 信號多樣，影像診斷較為困難。對于MIMM 患者，既往黑色素瘤史尤其重要，而PIMM 非常罕見，確診需依靠病理學和免疫組化。