程序化手法治療腦卒中后肩痛患者臨床觀察

付偉鋒 王 健 李和平 王留根 曾 西△

1）鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052 2）盈江縣人民醫院，云南 盈江 679300

腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）是腦卒中患者常見的并發癥，發病率16%～84%［1］，多于卒中2～3 個月后出現［2］。在恢復過程的痙攣期，大多數伴肩痛的卒中患者肩痛會持續進展，具體病因目前暫不明確。大部分學者認為其發病與中樞神經損傷部位、周圍神經損傷、肌肉弛緩、肌張力增高、誤用等因素相關。偏癱肩痛最常見的原因是復合型區域性疼痛綜合征Ⅰ型，其特征為交感神經維持痛和相關的感覺異常、血流異常、運動系統異常、表面和深層結構的營養變化。目前尚無確切的證據顯示肩關節半脫位與肩痛相關。肱二頭肌肌腱炎常引起肩前部慢性疼痛，在外展、外旋時肱骨結節間溝出現疼痛，進一步可能進展為粘連性關節囊炎。肩袖撕裂、肩撞擊綜合征及粘連性關節囊炎都是腦卒中后肩痛的可能原因。肩帶的穩定性靠肌肉、肌腱、韌帶和關節囊等，腦卒中后這些穩定機制及生理運動模式遭到破壞，臨床上即發生岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肱骨大小結節骨髓炎、肩鎖韌帶炎、關節囊增生等。卒中后肩痛可直接影響上肢主動或被動運動，影響上肢功能恢復，還可導致心理障礙，嚴重者影響患者整體功能恢復，增加康復干預時間和住院時間。

目前臨床上對PSSP的治療往往采用個體化綜合性治療方案，包括運動療法、物理因子治療、針灸、推拿、藥物、阻滯等。運動療法的軟組織松動技術和關節松動術分別針對相應的關節外和關節內因素進行系統廣泛處理，通過牽張手法作用于張力高的肌群、促通技術和肌力訓練作用于癱瘓肌群，改善和恢復關節運動的生理軌跡，以改善肩痛。研究顯示上述方法可使卒中后肩痛患者不同程度獲益。然而個體化綜合性治療方案很難推廣，探索一種有益于大多數患者，且治療程序相對固定的方案具有現實意義，以更好地適用于非專科及基層醫療機構的醫務工作者。鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科將治療手法應用于卒中后肩痛患者，取得較理想的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料鄭州大學第一附屬醫院2018-03—2020-05 收治腦卒中并發肩痛患者185例，男99例，女86例；年齡41～72歲；病程2～16 周；出血性腦卒中76 例，缺血性腦卒中109 例；軟癱期48 例，痙攣期137 例。觀察組92 例和對照組93 例，2 組患者治療前VAS 評分、FMA-U 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of general conditions of patients in the two groups （±s）

表1 2組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of general conditions of patients in the two groups （±s）

組別觀察組對照組t/χ2值P值n 92 93病程4.26±2.23 4.17±2.45 0.471 0.542年齡/歲54.56±11.19 55.24±10.22 0.131 0.683性別（男/女）49/42 50/44 0.126 0.674 VAS評分（分）6.23±1.76 6.18±1.73 0.053 0.745 FMA-U評分（分）7.57±5.27 7.89±4.67 0.217 0.812

納入標準：（1）診斷需同時符合《中國腦血管病防治指南》（2010版）診斷標準和《中國康復醫學診療規范》肩痛的評定標準［3］；（2）生命體征平穩，卒中危險因素控制平穩，積極并主動配合治療者；（3）簽署肩痛程序化模式治療及臨床研究知情同意書。

排除標準：（1）丘腦病變所致的肩或肢體疼痛者；（2）外周神經源性肩痛者；（3）卒中前確診的運動、感染、風濕、腫瘤等相關的關節病及關節痛者；（4）卒中前存在未明確的肩痛及肩關節運動障礙者；（5）認知障礙不能主動配合康復治療者；（6）家屬或照護人員不能完成治療外必須配合的預防措施。

1.2 治療方法一般治療：（1）二級預防藥物并合理管控血壓、血糖、血脂等危險因素；（2）在無痛范圍內進行肩關節前屈和外展的主被動活動；（3）采用常規神經促通技術促進癱瘓肢體的功能恢復；（4）避免日常活動中對上肢的拉拽動作；（5）坐位或立位時給予上臂向上的必要支撐，維持肩關節的生理關節位置，避免關節囊、韌帶、肌肉的持續牽拉；（6）對日常生活注意問題，如良姿體位擺放予以詳細的指導和解答。

觀察組由運動治療師予以指導、訓練及宣教。（1）降低肌肉張力：采用牽伸技術改善胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、肱二頭肌肌肉張力，每塊肌肉治療2 min，最大緊縮位時維持6～10 s，2 次/d。軟癱患者雖然肌張力低下，然上述肌肉存在適應性短縮的潛在趨勢，故仍依據此法治療。（2）關節活動度訓練：肩胛胸壁關節，分別做上提、下降、向上旋轉、向下旋轉，每個方向3～5 次，2 次/d；肩關節，外展、外旋＞90°時需助手同時完成肩胛胸壁關節的向上旋轉，每個方向3～5 次，2 次/d。（3）軟組織松動術：對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭肌腱、肱二頭肌短頭肌腱施力，方向垂直于肌纖維走向，施力大小以患者不產生疼痛為度，每個部位松動1～2 min，2 次/d；盂肱關節囊，主要是以后方關節囊松動為主，健側臥位，肩前屈90°，施力方向自后向前，松動2～3 min，2次/d。（4）關節松動術，盂肱關節采用滾動、旋轉、滑動、擠壓、振動手法，做肱骨頭相對于關節盂在矢狀面、額狀面、橫截面上的滑動與滾動，選擇3、4 級手法，以不引起明顯疼痛為宜，1次/d，每次10 min；肩鎖、胸鎖關節采用滑動手法，選擇3、4 級手法，以不引起明顯疼痛為宜，1 次/d，10 min/次；肩胛胸壁關節采用牽伸、振動、滑動手法，以不引起明顯疼痛為宜，1次/d，10 min/次。

1.3 評價方法（1）疼痛視覺類比法（visual analogue scale，VAS）：量化肩關節被活動時肩部痛的程度，用以分析程序化手法治療與腦卒中后肩疼的相關性。（2）Fugl-Meyer 偏癱運動功 能 上 肢 評 定（Fugl-Meyer assessment，FMA-U）：用以分析程序化手法治療與上肢功能活動的相關性。觀察組和對照組均在治療前和治療4周采用上述兩種評價方法進行評定。

1.4 統計學方法運用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。2組患者治療前和治療4周后VAS和FMA-U評分屬于連續性變量，呈正態分布，以均數±標準差（±s）表示。2組性別比較采用卡方檢驗。2 組一般資料、治療前后VAS 和FMA-U評分及治療后評分下降程度比較采用t檢驗，組間治療前后VAS和FMA-U評分比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前相比，2 組患者治療4 周后VAS評分下降，FMA-U評分增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后VAS評分下降和FMA-U 評分提高程度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2～3，圖1～2。

圖1 2組治療前后VAS評分比較Figure 1 Comparison of VAS scores before and after treatment in the two groups

表2 2組患者治療前和治療4周后VAS評分比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

表2 2組患者治療前和治療4周后VAS評分比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n 92 93治療前6.23±1.76 6.18±1.73 0.437 0.592治療4周1.21±1.12 4.62±1.36 4.658＜0.05 t值12.527 6.415 P值＜0.05＜0.05

3 討論

PSSP 是腦卒中后并發癥之一，可影響上肢運動及感覺功能的恢復［3］，導致患者睡眠和心理障礙，表現為抑郁、焦慮、入睡困難等［4-5］，造成患者的日常生活活動和生活質量受到嚴重影響［6］。PSSP 患者的發病率男性高于女性，可能與姿勢不良、護理不當、錯誤的治療方案有關［3，7-11］。左側肢體癱瘓患者PSSP 的發病率高于右側肢體癱瘓［12］。PSSP 可分為神經源性疼痛和局部病變引起的疼痛［13-14］，神經源性肩痛包括中樞性疼痛和肩胛上神經、腋神經等外周神經痛的肩部表現［15-17］。研究納入病例不包括神經源性肩痛，故此處不做討論。

表3 2組患者治療前和治療4周后FMA-U評分比較 （±s）Table 3 Comparison of FMA-U scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

表3 2組患者治療前和治療4周后FMA-U評分比較 （±s）Table 3 Comparison of FMA-U scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n 92 93治療前7.57±5.27 7.89±4.67 0.524 0.762治療4周32.45±5.25 11.59±4.38 6.137＜0.05 t值8.923 5.214 P值＜0.05＜0.05

圖2 2組治療前后FMA-U評分比較Figure 2 Comparison of FMA-U scores before and after treatment in the two groups

引起PSSP 的病因和機制目前仍有爭議［1，18-19］，更多的學者認同以肌張力異常、關節囊攣縮、肩關節半脫位、肩手綜合征、誤用綜合征因素為主［8-9，20-22］。肩關節是由盂肱關節、肩胛胸廓關節、肩鎖關節、胸鎖關節共同組成的復合關節，其穩定機制分為靜態和動態穩定，靜態穩定依賴于關節周圍的結締組織，動態穩定依賴于肌肉肩胛帶周圍的肌肉，腦卒中后肩帶周圍肌肉癱瘓、肌張力異常，使得關節穩定機制喪失［23-25］，導致正常的生理運動軌跡的力學發生改變，這種力學改變后的對線不良均對上肢有不利影響。因肩關節是復合關節，在肩部運動中常是由多關節協同運動，卒中后肌肉力學的改變導致肩胛-肱骨節律紊亂，使得主動及被動運動做肩外展、上舉時，肩峰下空間組織受到肱骨結節撞擊性擠壓引起疼痛［26-27］。目前PSSP的治療方法有局部注射，包括關節腔、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘內注射等；物理因子治療，包括超短波、直流電、干擾電刺激、功能性電刺激、激光、超聲波等；運動療法，包括肩胛帶控制訓練和神經松動術等［28-30］；肩關節穩定裝置，包括肌內效膠貼、矯形器、肩吊帶等；傳統中醫藥治療包括針灸、推拿、中藥熏蒸等［31-32］；精準化護理及健康教育。

首先，通過手法最大化降低過高的肌張力，降低肌群之間張力差距。卒中患者肌張力異常包括肌張力低和肌張力增高，二者可以并存，患者主動運動時這些強弱不均的肌肉張力在運動功能障礙的基礎上力學平衡遭到破壞［33-35］，肩峰夾擊、肩袖損傷、肱二頭肌腱損傷，甚至腋神經及肩胛上神經受牽扯而損傷，出現肩部疼痛。其次，采用輔助手法使肩前屈或外展活動時的肩帶運動軌跡盡可能接近生理狀態，卒中后癱瘓的肩胛回旋肌及痙攣的肩胛后縮肌會讓肩胛骨外旋變得困難，正常的肩胛肱骨節律遭到破壞，原本是由肩胛胸壁關節和盂肱關節協作完成的肩部活動，若只活動盂肱關節且范圍過大時就會導致部分關節囊及韌帶等靜態穩定關節的組織出現損傷，所以要預防因肩胛肱骨節律異常可能導致的損傷，在肩部主動或被動大范圍活動時必須保證肩胛骨完成生理性的外旋動作軌跡，以減少誤用發生，有效避免損傷所致的肩痛。同時，肩部的活動盡可能在肩胛平面上去做，肌肉癱瘓后原本的生理運動軌跡完全喪失，非肩胛平面上的肩部活動會夾擠肩峰下空間的軟組織而出現肩痛。最后，采用軟組織松動技術和關節松動術，針對肩痛常發生的部位進行手法處理。肩帶的穩定性靠肌肉、肌腱、韌帶和關節囊等，腦卒中后這些穩定機制遭到破壞，就發生岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肱骨大小結節骨髓炎、肩鎖韌帶炎、關節囊增生等。軟組織松動技術和關節松動術分別針對相應的關節外和關節內因素進行系統廣泛處理，以消除肩痛癥狀。

采用程序化手法治療，進行4周的臨床觀察，通過對肩痛患者運動時的VAS 評分和Fugl-Meyer上肢運動功能評分進行評定，觀察相互關聯性。選擇4 周作為觀察的節點是鑒于卒中患者上肢偏癱運動功能恢復時間較長，更好地觀察并發肩痛后是否對偏癱功能造成影響。本研究發現，2組患者治療前后組內對比均明顯改善，組間比較顯示觀察組優于對照組。分析可能原因：手法治療在于針對常出現病灶的靶位置進行廣泛性的治療，推測肩痛患者未出現異常體征或輔助檢查尚未發現問題的部位并非沒有病變或僅處于功能異常階段，而手法廣泛性的治療可以防范于未然；程序化手法治療方案能夠從糾正肌張力異常到強調生理狀態下的運動軌跡入手，更好地預防誤用綜合征發生；程序化手法治療具有治療的優勢，減少了治療師個人差異的因素，使得治療更系統化。因此，程序化手法治療能有效改善PSSP患者運動時的疼痛程度及上肢偏癱運動功能，是一種便于臨床推廣的治療方案。