TEP 與TAPP 治療單側腹股溝疝臨床療效比較

管云飛，石洪波，譚云波

（大理大學第一附屬醫院普外一科，云南大理 671000）

腹股溝疝是腹腔內臟器通過腹股溝缺損向體表突出所形成的疝，即腹腔內器官或組織通過腹壁上腹股溝區域存在的缺損向體表凸起的結構，腹壁缺損可以是先天形成的，也有可能是后天產生的。典型的腹股溝疝具有疝環（頸）、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據解剖學“肌恥骨孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管周圍疝等〔1〕。隨著我國人口老齡化趨勢日益加劇，腹股溝疝的患病人數越來越多，手術治療是目前對此病最有效的治療方式，據不完全統計，每年行腹股溝疝修補術的中國成年人已超過100 萬例〔2〕。從20 世紀90年代初，腹腔鏡經腹腹膜前修補法（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP） 和腹腔鏡下完全腹膜外修補法（laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）開始應用于臨床〔3〕，目前已成為腹股溝疝修補的標準術式，兩種手術方式治療效果均較好〔4〕。TAPP 和TEP 與傳統手術治療方法相比，具有術后疼痛輕、恢復快、手術切口小、恢復正常活動時間早、手術并發癥發生率低等特點〔5〕，因此，TEP 與TAPP 成為腹股溝疝的首選術式〔6〕。本研究旨在比較TEP 與TAPP 對腹股溝疝的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2019年5月大理大學第一附屬醫院診斷為單側腹股溝疝并行腹腔鏡下疝無張力修補術治療的患者166 例為研究對象，其中，男性152 例，女性14 例。TEP 組79例，男性71 例，女性8 例；平均年齡（58.69±5.47）歲。TAPP 組87 例，男性79 例，女性8 例；平均年齡（60.21±4.16）歲。兩種術式患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經過大理大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》〔7〕者；②無心腦血管等重大疾病，可耐受手術者；③同意腹腔鏡手術者。排除標準：①自身情況不能耐受手術者；②既往有腹股溝疝手術史者。

1.3 手術方法 所有患者均采用STORZ 腹腔鏡下手術。

1.3.1 TEP 全身麻醉插管，于臍下10 mm 處行10～12 mm 切口，分離至白線，甲狀腺拉鉤將皮膚和皮下組織向兩側牽拉，切開白線充分顯露腹直肌，將腹直肌向兩側牽開，顯露腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，10 mm 戳卡置入腹膜前間隙當觀察孔，使用30°腹腔鏡鏡身鈍性分離擴大腹膜前間隙，在直視下建立兩個操作孔（臍下與恥骨聯合正中連線上1/3，下1/3），分離Retzius 間隙，顯露出恥骨聯合和恥骨梳韌帶，分離Bogros 間隙，分離疝囊，視疝囊大小可將其完整剝除或橫斷疝囊，精索骨骼化，將鋪補片平鋪覆蓋恥骨肌孔，膠水固定，直視下放氣退鏡防止補片折疊卷曲。

1.3.2 TAPP 全身麻醉插管，頭低腳高10°～15°，臍孔上穿刺建立氣腹，臍觀察孔置入10 mm 戳卡，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm 套管作為操作孔，沿髂前上棘下方至內環口上方打開腹膜至臍內側韌帶，分離出腹膜前間隙，顯露出恥骨聯合和恥骨梳韌帶，將疝囊與精索或子宮圓韌帶分離，腹膜前間隙內放置補片，膠水固定補片，使用倒刺線連續縫合腹膜〔8〕。

1.4 觀察指標和隨訪 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后相關并發癥（疼痛/慢性疼痛、尿潴留、血清腫）發生率、住院天數和總住院費用。術后半年電話隨訪，統計復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩種手術均順利完成，無中轉開腹病例。兩種術式手術時間、術中出血量、住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；總住院費用比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩種術式術后并發癥發生率及半年復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 兩種術式觀察指標比較（±s）

表1 兩種術式觀察指標比較（±s）

組別 手術時間/min 總住院費用/元TEP 組 65.35±7.88 TAPP 組 64.69±6.65術中出血量/mL 10.48±1.379.89±2.21住院天數/d 4.82±1.214.61±1.367655.32±515.168223.68±589.27 t 1.8631.2560.3728.236 P 0.0720.2010.582＜0.001

3 討論

TEP 與TAPP 兩種術式均為腹膜前修補手術，雖然路徑不同，但是對于腹股溝疝患者都能達到顯著、安全的療效，且治療效果相當。比較兩種術式發現，TEP 的優點主要體現在：①手術在腹腔外完成，極大降低了腹腔內臟損傷的概率；②避免氣腹對老年患者心、肺及胃腸道功能的影響，降低其心腦血管意外的發生率；③保證腹膜的完整性。TAPP 的優點則體現在：①在腹腔內手術，視野清楚，操作空間大；②可發現隱匿性疝，避免再次手術；③對治療復發疝效果較好。TEP 手術過程中操作空間小，易使腹膜破損，氣體進入腹腔后使操作空間更加狹小，增加了手術的難度〔9〕；同時此種術式腹腔鏡操作水平要求較高，學習曲線明顯較TAPP 長。TAPP 手術過程需要在腹腔內建立氣腹，對臟器存在一定的影響，且TAPP 術式需要在腹腔內操作，有損失腸管的可能；同時，該術式需進行腹膜縫合，對縫合技術要求較高〔10〕。

表2 兩種術式并發癥發生率和半年復發率比較［n（%）］

本研究結果顯示，TEP 與TAPP 兩種術式手術時間、術中出血量、住院天數、術后并發癥發生率及半年復發率差異無統計學意義（P＞0.05）；總住院費用TEP 較TAPP 低，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要原因為本研究中行TAPP 術式患者使用倒刺線縫合腹膜，導致醫療費用的增加。兩種術式患者均有術后相關并發癥的發生，發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在本研究中，患者術后疼痛多為暫時性疼痛，主要原因為術中分離過程中，電鉤熱量傷及神經（生殖股神經、股外側皮神經的股支）引起的，出現疼痛癥狀的患者，在出院前疼痛癥狀均得到有效緩解。也有文獻指出少數患者可能因補片皺縮引起長期慢性疼痛〔11〕。尿潴留的發生主要與手術時間、麻醉過程中用藥情況以及患者自身情況有關，特別是老年男性且合并前列腺增生患者，本研究中5 例患者留置導尿后，潴留癥狀消失，拔除尿管后，自主排尿功能恢復。血清腫的發生主要是因為解剖層次不清，間隙錯誤引起的，也可能因為個人體質對于補片異物刺激或遠端疝囊殘留引起〔12〕。本研究中4 例血清腫患者均未行處理，自行吸收。

綜上所述，TEP 與TAPP 兩種術式均能安全、有效地治療腹股溝疝，TEP 較TAPP 總住院費用更低。