妊娠并發顱內靜脈竇血栓形成1 例并文獻復習

吳澤宇，岑鍵昌，李澤奇，謝仁華，高 鴻，蘇 平*

（1.昆明醫科大學附屬甘美醫院神經外科，昆明 650011；2.南充市中心醫院疼痛科，四川南充 637000）

顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是少見病，在一般人群中發病率為5/100 萬。最常見的病因是感染、妊娠期、產褥期、口服避孕藥、凝血功能異常等，發病率低但病死率、致殘率高，目前CVST 的早期診斷缺乏特異性。不同的治療方法直接影響著患者的預后，延時診斷及錯誤的治療方法會增加患者的致殘率及病死率，本文報道妊娠并發CVST 形成1 例患者的資料及相關檢查、治療情況，并進行相關文獻復習。

1 病例簡介

1.1 患者資料 女性，28 歲，身高164 cm，體質量68 kg，G3P3，既往無特殊病史，于2019年12月13日無明顯誘因突發頭痛，遂于當地診所輸液治療，具體不詳。15 日晚8 時突發右側肢體活動不靈伴右側肢體抽搐，無意識障礙，無其他陽性體征，家屬遂轉入昆明醫科大學附屬甘美醫院。16 日凌晨2 時在急診科行頭顱CT 示：雙側頂枕葉低密度病變伴散在高密度影，矢狀竇內見可疑三角形高密度影。急診科初步考慮：①雙側頂枕葉梗死、出血；②蛛網膜下腔出血；③CVST 形成。相關科室會診后轉入神經外科治療。神經外科查體：體溫（T）：36.8 ℃，脈搏（P）：91 次/min，呼吸（R）：20 次/min，血壓（BP）：117/70 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa），一般情況差，簡單對答，不完全遵囑，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma score，GCS）評分12 分（E3+V4+M5），雙瞳等大，直徑3.5 mm，光反射存在，頸稍抵抗，伸舌居中，右側鼻唇溝變淺，右側肌力0 級，肌張力偏高，右側腱反射減弱，右下肢病理征（+），左側查體正常。病史詢問過程中，家屬否認妊娠，神經外科考慮CVST，予吸氧、心電監測，皮下注射低分子肝素5000 IU、靜脈滴注125 mL 甘露醇等對癥治療。

1.2 相關檢查 血液檢查結果顯示：纖維蛋白原3.07 g/L，血漿D－二聚體7.37 μg/mL，凝血酶原時間14.80 s，活化部分凝血酶時間27.30 s，白蛋白34.9 g/L，葡萄糖6.31 mmol/L，鉀3.37 mmol/L，血紅蛋白149 g/L，紅細胞4.58×1012個/L，全血黏度50（1/s）5.56 mPa·s，同型半胱氨酸6.70 μmol/L，特異β人絨毛膜促性腺激素：129993.00 U/L。床旁B 超示：宮內早孕，孕11周，明確妊娠史。16 日8 時患者出現右側瞳孔散大，光反射消失，頭部抽搐，刺激左側肢體呈病理性過伸，GCS 評分4 分（E1+V1+M2），立即予125 mL 甘露醇靜脈滴注，呋塞米20 mg 靜脈推注，地西泮10 mg靜脈推注并持續泵入，復查CT 示：雙側頂枕葉內高密度混雜影較前進展，邊界清，腦溝內鑄型高密度影較前進展，右側頂葉局部出血較前進展，彌漫性腦腫脹，雙側側腦室受壓。考慮CVST 導致靜脈回流障礙性腦梗死及梗塞后出血進展、顱高壓，與家屬交代患者目前病情危重，可嘗試介入血管內取栓、溶栓治療，家屬同意血管內取栓術，于16 日12 時在插管全身麻醉下行“顱內靜脈竇血栓取栓、溶栓術”，全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示：動脈期未見異常，靜脈期見靜脈顯影明顯延遲，上矢狀竇、直竇、右側橫竇、乙狀竇、右側頂葉皮層靜脈未見顯影。靜脈引流緩慢，術中微導管內間斷注入2 萬單位尿激酶并持續支架取栓10 余次。術后復查全腦DSA 示：上矢狀竇、右側橫竇基本通暢，靜脈顯影速度明顯加快。影像資料見圖1。Dyna－CT示顱內出血情況同前，腦腫脹。術后將微導管置入上矢狀竇中部，持續泵入尿激酶。帶氣管插管返回神經外科繼續重癥監測、呼吸機輔助呼吸、鎮靜、鎮痛、抗感染、補液、穩定內環境等對癥治療。患者于17 日凌晨4 時突發血壓下降（65/42 mmHg），予多巴胺、去甲腎上腺素持續泵入維持血壓穩定，GCS 評分2T（E1+VT+M1），持續呼吸機輔助呼吸，血管活性藥物維持生命征治療，病情無明顯改善，生命征不平穩未復查CT，22 日家屬了解病情后要求出院，出院1 d 后因呼吸循環衰竭患者死亡。

圖1 患者CT 及DSA 影像圖

2 討論

CVST 是一種少見的腦血管病，顱內靜脈壓力低、血流速度緩慢，血栓形成易引起擴散。CVST 形成以后，原本流暢的血液經靜脈竇流出受阻，導致顱內壓力進行性升高，繼發腦靜脈淤血和腦組織受壓缺血、缺氧，進一步致腦缺血壞死和出血損害，最終致患者病情惡化，甚至死亡。目前已知的CVST 危險因素多達100 種，分類方法多種多樣，美國麻醉醫師協會（ASA）〔1〕根據CVST 發病機理分為10 大類，分別是血液易栓狀態、處于妊娠期或產褥期婦女、口服避孕藥史、感染相關病史、血液系統疾病、藥物相關、癌癥相關、機械因素、全身系統疾病及未知危險因素。2014年Moll 等〔2〕在總結前人分類方法基礎上重新對危險因素進行分類，分為先天永久遺傳性及后天暫時獲得性，該方法更容易識記。大部分CVST 患者可找到相關危險因素，女性危險因素中后天暫時獲得性較更易發現，在ASA 分類法中，3 類是女性特有的高危因素，分別是妊娠期、產褥期、口服避孕藥史。在其他個體研究中，Geisbüsch等〔3〕在其納入143 例患者的研究中發現女性性別和口服避孕藥史是CVST 發生的危險因素，其高危因素在國內較大型回顧性研究中得以驗證，王亞潔等〔4〕在對1267 例孕產婦的多因素Logistic 分析結果顯示，剖宮產、產褥期感染、口服避孕藥是孕產婦CVST 發生的主要原因。該病例患者入院后確診為妊娠，是CVST 發生的誘因。

CVST 好發于中青年，臨床表現無特異性，臨床表現主要取決于患者本次發病的誘因，血栓累及靜脈竇的位置及范圍，是否并發顱內出血，顱內梗死等嚴重并發癥以及患者自身代償耐受程度等〔2〕。CVST 患者多表現為顱高壓癥狀，以頭痛表現最為明顯，70%～90%以頭痛起病，該患者首發癥狀為頭痛，與文獻相符。但CVST 患者頭痛無特異性，應與其他疾病引起頭痛相鑒別。CVST 臨床表現還可表現出不同程度的意識障礙、運動障礙、言語障礙、癲癇及其他神經功能缺失，嚴重患者甚至很快出現深昏迷、死亡〔5〕。隨著影像學發展及醫師對該病的認識越來越多，該病的檢出率越來越高，多數患者以急性或亞急性起病入院，該患者發病3 d 入我院，入院時即確診為該病。

CVST 診斷有賴于影像學檢查，CT 檢查可作為該類患者篩查的主要手段，可排除出血性疾病，直接征象為靜脈竇走形區域表現為 “細繩征、三角征”，間接征象可表現為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強影〔6〕。CVST 患者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現主要是不同時期血栓表現為不同信號影，磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）可以更為直觀地發現閉塞的靜脈竇位置及范圍，調整治療方式，也是確診和復查治療效果的方法之一〔7〕。其主要表現為受累靜脈出現完全及不完全的閉塞、正常發育的腦靜脈竇血流信號消失、閉塞的靜脈竇周圍側支循環的形成，相關引流靜脈的異常擴張〔8〕。MRV 其優勢較CT 或MRI 檢出率更高，更直觀反映病變位置及程度。由于靜脈竇存在先天變異，MRV 檢查可能發現其變異位置血流減慢或消失，其缺點為較DSA 假陽性率高。DSA 是CVST 的確診方法〔9〕，可通過動脈造影直接觀察有無血液回流障礙，從而確診該病。CVST 最易累及上矢狀竇，其次是橫竇、乙狀竇，該患者在后期行DSA 檢查示累及多個靜脈竇，可能與預后不佳有關。張士忠〔10〕研究顯示直竇受累為CVST 預后不良的高危因素，考慮直竇為患者深部腦組織主要引流靜脈，直竇引流不暢可導致深部丘腦、基底節區等重要神經核團受損，進一步加重患者功能受損。

CVST 患者的治療原則為積極處理病因及脫水、降顱壓、補液、穩定內環境、抗凝、溶栓等綜合治療。《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南2015》指出〔9〕，一旦證實CVST 形成，均應接受抗凝治療。抗凝治療中，首選低分子肝素，研究表明，在低分子肝素治療出血性CVST 患者時，并不增加其出血風險〔11〕。抗凝治療只是改善血液高凝狀態，預防血栓繼續進展，并不能溶解已經形成的血栓，對于入院病情極其危重患者單純抗凝治療不能緩解其癥狀〔12〕。對于部分重癥患者，單純抗凝治療癥狀無緩解甚至進一步加重者，應積極采取血管內治療（endovascular treatment，EVT），如靜脈接觸溶栓、機械取栓、支架取栓、球囊擴張+支架輔助取栓等方法〔13〕。影響CVST 患者預后的主要因素有很多，如患者年齡、靜脈竇血栓形成的位置和范圍，是否并發顱內出血、患者自身代償程度等，且各研究之間存在一定的差異。Wasay 等〔14〕研究表明孕產婦CVST患者表現為運動障礙、GCS 評分≤9 分和精神狀態障礙是其不良預后的獨立影響因素。Canh?o 等〔15〕研究顯示CVST 患者并發顱內出血和入院后腰椎穿刺壓力＞300 mmH2O 是影響預后的獨立影響因素。Ferro 等〔16〕研究表明中樞神經系統感染、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤發生、精神障礙、年齡＞37 歲、男性是其預后不良的獨立危險因素。多數CVST 患者愈后良好，研究報道稱少于10%的患者會遺留殘疾，早期具有局灶性神經功能障礙的患者診斷及時，盡早接受抗凝等相關治療，預后較好〔17〕。

綜上所述，CVST 是少見病，誤診率及延遲診斷率相對較高，對于一些顱高壓癥狀明顯及局灶性神經功能障礙、不同程度意識障礙的患者或早期CT檢查未發現新發出血或顱內占位病變者，應高度懷疑該病，盡早行MRI+MRV 診斷，必要時行DSA 檢查，明確診斷。本病例于當地發病3 d 未能確診，未規律治療，致病情持續進展。入院后病情短時間內仍進展，及時診斷，確診后及時進行抗凝治療和血管內支架取栓，病情未明顯緩解。如對該類患者，做到盡早確診，并及時進行對癥治療（抗凝或溶栓治療），延緩病情進展，可能會改善該患者的預后。因此，年輕醫師應進一步加強對本病的認識，提高診治水平，做到盡早診斷及規范治療，為患者創造更好的預后機會。