廣州市北部地區正常妊娠期女性凝血指標參考區間的建立及應用

任夢予 林 敏 丘雪峰

（廣州市中西醫結合醫院檢驗科，廣東 廣州 510800）

妊娠是育齡女性的特殊生理時期，機體為了適應妊娠以及分娩過程，凝血系統發生了一系列變化，其中血液中凝血相關因子和纖維蛋白原水平的升高，使得機體在妊娠期處于高凝狀態[1]。在整個孕期進行凝血功能的動態檢測，可以較早發現凝血系統的異常變化，對預防出血及血栓性疾病以及不良妊娠結局有重要意義。目前臨床中常用的凝血和纖溶功能檢測項目主要是PT、APTT、TT、Fib，這些凝血指標的水平隨著孕期變化均會有不同程度的改變[2-4]。因此基于非孕人群建立的凝血指標參考范圍并不適用于正常妊娠女性，而目前缺少妊娠女性專用的參考區間。為了深入了解正常妊娠女性出凝血狀態，同時針對本實驗室的具體試驗條件、儀器、試劑等相關因素，建立適用于本實驗室正常妊娠女性常規凝血試驗的參考區間是非常有意義的。在本次研究中，參照國際臨床化學和實驗室醫學聯盟（IFCC）和臨床實驗室標準委員會（CLSI）綱程，通過橫斷面研究收集健康單胎妊娠女性2527例及健康非孕女性124例。建立了本實驗室正常妊娠女性不同孕期血漿TT、PT、APTT以及Fib的參考區間,為臨床提供更準確的數據分析，同時也為出血及血栓性疾病和不良妊娠結局的預防、診斷、治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月于我院（廣州市中西醫結合醫院）建檔并進行產前檢查及分娩的健康妊娠女性作為研究對象。依據美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件的要求制定納入及排除標準，選擇符合參考標準的研究對象。納入標準：20～35歲無煙酒嗜好，單胎活產，無孕期合并癥及并發癥的妊娠女性，同意加入本研究,并簽署知情同意書。排除標準：有吸煙史，合并高血壓病、糖尿病、肝腎疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤，血液或代謝系統疾病等，近3個月使用影響凝血功能的藥物，多胎妊娠，分娩期并發癥如宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤早剝、前置胎盤者，產后出血，DIC等[5]。本次試驗共納入2527例符合納入標準的妊娠女性為研究對象。按照《婦產科學》第七版孕期分類標準進行分組，按孕周（月經規則者以末次月經時問計算，月經不規則者使用超聲測量確定）將2527例孕婦分為3組，其中早孕組（≤13周，868例）；中孕組（＞13～28周，822例）；晚孕組：（＞28周，837例）。非孕對照組選取同期在我院體檢中心進行體檢的健康育齡非孕女性124例，非孕女性的排除標準與健康妊娠女性相同。本次研究經我院醫學倫理委員會審查同意。

1.2 方法 所有檢測項目均采用CA-7000全自動凝血分析儀（生產廠家：日本Sysmex公司）進行檢測，試劑和校準品質控品均由日本Sysmex公司提供。空腹時采集肘靜脈血液2.7 mL于含擰橡酸鈉的抗凝管內（含3.2%枸櫞酸溶液0.3 mL），抗凝劑與靜脈血的比例為1∶9，立即混勻后3000 r/min離心10 min，排除有凝塊、溶血、脂血等異常情況，采血方式嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》的要求進行[5]。Fib、PT、APTT、TT檢測方法均為凝固法。所有標本均作為常規臨床標本進行檢測，在室溫下2 h內完成。本實驗室參加室內與室間質評，標本檢測前均對所有項目進行質控分析，保證所有檢測項目均在控后再進行標本檢測。對60例健康妊娠女性進行PT、APTT、Fib、TT檢測，確保每組有20例樣本，計算R值(落在參考范圍內的標本數/總的試驗標本數)，要求R＞0.95。

1.3 統計學處理 使用SPSS21.0軟件進行統計學分析。通過Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗對凝血數據進行正態性分析，各組數據均呈正態性分布。通過Dixon法判斷各組數據是否存在離群值，剔除不符合要求的數值。對于健康非孕組與正常妊娠不同孕期組間凝血指標結果的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。參考區間的表示采用雙側百分位數法（P2.5～P97.5）。

2 結果

2.1 各組臨床資料 經統計學分析，不同孕期組在年齡方面與非孕對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），同時各妊娠組間在孕周方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 受試者基本信息（±s）

表1 受試者基本信息（±s）

2.2 非孕組與正常妊娠不同孕期組凝血指標的結果分析 比較非孕組與孕早期、孕中期、孕晚期之間PT、Fib的均值變化，發現正常妊娠各孕期組的PT水平均顯著低于非孕對照組；而在對Fib數據的比較分析中顯示，正常妊娠各孕期組的Fib水平均顯著高于非孕組（P＜0.05）。TT在孕晚期組的水平顯著低于非孕對照組，而在孕早期和孕中期與非孕對照組的差異則無統計學意義（P＜0.05）。同時發現APTT指標在孕早期、孕中期、孕晚期與非孕對照組的差異均無統計學意義（P＜0.05）。見表2。非孕組與正常妊娠早、中、晚孕期組凝血指標數據的離散情況和變化趨勢描述見圖1。

表2 正常妊娠各孕期組凝血指標水平比較（±s）

表2 正常妊娠各孕期組凝血指標水平比較（±s）

圖1 非孕對照組與正常妊娠組早、中、晚孕期血漿Fib、APTT、TT、PT的變量箱線圖

2.3 不同孕期凝血指標參考區間的建立 與非孕對照組比較發現，APTT的參考區間在整個妊娠期變化不大，PT的參考區間隨著孕期增加呈現縮短趨勢，相對于孕早期和孕中期TT的參考區間在孕晚期明顯縮短（P＜0.05）；而Fib的參考區間在孕早期、孕中期以及孕晚期均顯著增加，Fib水平隨孕周的增長呈現上升的趨勢（P＜0.05）。見表3。

表3 不同孕期凝血指標參考區間

2.4 參考區間驗證 另選取60例健康妊娠女性，其中孕早期、孕中期以及孕晚期各20例，凝血指標的檢測結果均通過驗證，檢測結果在本研究參考區間外的個數為0例（R值≥90%），說明本研究建立的參考區間是適用的。

3 討論

妊娠是特殊的生理性高凝時期，妊娠期機體適應性變化很明顯。在整個孕期妊娠女性血漿總量相比孕前增長了40%～50%，而紅細胞的數量增加了10%～15%，血漿容量的上升遠大于紅細胞的增長使得血液處于稀釋狀態[6]。盡管孕期血液稀釋，血液中凝血因子含量以及活性仍然增加，近期研究顯示，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ活性在妊娠中晚期升高。外源性凝血途徑中凝血因子Ⅶ活性升高最顯著；內源性凝血途徑中凝血因子Ⅻ活性升高變化最明顯[7]。此外纖維蛋白肽A、纖維蛋白肽B、凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纖維蛋白原明顯增加，而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降[8-10]。這些凝血因子數量和活性的變化，抗凝成分的減少以及纖溶功能的減弱，使得孕期血液呈現出生理性高凝狀態。

凝血系統的生理變化有利于維持纖維蛋白沉積于動脈、子宮壁和胎盤絨毛間，維持胎盤的完整性以及剝離形成血栓，促進分娩過程及產后的有效止血，這些改變一旦超過了生理范圍，即會引發產科病理情況，特別是導致出血-血栓形成性疾病的發生以及不良妊娠結局，如嚴重子癇、胎兒宮內生長遲緩、胎盤早剝、死產、反復自然流產等[11]。這些生理變化使得產科合并癥的診斷更加困難，因此在整個妊娠期對凝血功能進行動態檢測，及時發現凝血功能的異常變化是非常必要的。

臨床上開展和應用最廣泛的判斷出血性疾病篩選試驗是凝血四項，通常指的是PT、APTT、TT、Fib。目前臨床實驗室使用的凝血試驗參考區間均是基于健康男性和健康非孕女性所建立的，而正常妊娠女性因處于生理性的高凝狀態，并不適用于現有的參考區間。為了準確判斷正常婦女妊娠期間體內凝血系統的狀態，建立適用于本實驗室正常妊娠女性不同孕期的凝血四項參考區間，不僅經濟、實用，而且能增加評價個體凝血系統的敏感性。

在對四項凝血指標的水平變化分析發現，整個妊娠期Fib水平的變化最為顯著，與健康非孕組比較孕早期、孕中期以及孕晚期的Fib水平均顯著上升。在孕早期Fib水平就明顯升高，隨后在孕中期保持相對平穩，至孕晚期其水平進一步升高。Fib主要反映纖維蛋白原的含量，有相關研究認為，妊娠期間Fib升高，既可以保證孕期凝血功能正常，又有可能誘發病理性產科疾病。大量的Fib沉積在胎盤絨毛間隙，導致蛻膜血管纖維素樣壞死，從而降低了胎盤血液的灌注量，同時刺激血管內皮分泌纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），促進血小板的聚集，這些因素共同作用增加了胎盤血管血栓形成的風險[12-13]。多項研究提示Fib濃度與產后出血的發生率和嚴重程度相關，當Fib水平低于2 g/L發生產后出血的陽性預測值是100%[14-15]。因此建立不同孕期Fib的參考區間，關注Fib水平的雙向變化，對預防產后出血以及不良妊娠結局的發生有重要意義。

TT是纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的時間，同時也反映了血液中纖維蛋白原的質和量，是纖維蛋白降解產物及纖維蛋白溶解系統改變的敏感參數。本研究數據結果顯示，孕晚期組TT檢測結果較對照組明顯縮短，而在孕早期和孕中期與對照組相比則沒有明顯變化。盡管妊娠期晚期TT縮短，但在妊娠期早期和中期變化并不明顯，這也從側面說明正常妊娠的纖維蛋白溶解系統的激活增強，以平衡增強的凝血功能。

PT是指凝血酶原轉化為凝血酶，導致血漿凝固所需的時間，主要由凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平決定，反映外源性凝血途徑的凝血功能。高旖鑫[7]等報道，即便在妊娠期血漿容量增加、血液稀釋的情況下，除凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ外，所有的凝血因子濃度都有所增加，其中凝血因子7（FVII）活性在孕中期、孕晚期顯著增強，甚至可以是非孕期的十倍以上。本研究結果也發現，正常妊娠女性的PT水平與非孕女性PT數據比較顯著降低，隨著孕周的增加PT水平逐漸縮短，而在妊娠早期PT水平的變化趨勢就已經顯現，與外源性凝血因子在整個孕期的變化相符合。

經統計分析顯示，在妊娠期APTT的水平沒有明顯變化，健康非孕組與孕早期、孕中期以及孕晚期對比均無統計學差異。有相關文獻報道，隨孕周不斷增加，APTT的水平進行性降低，在孕中期和孕晚期與對照組相比差異有統計學意義[16]。與本次研究結果不一致，這些研究報道的差異可能與儀器試劑、研究方法、樣本例數以及檢測人群的不同等因素有關。

本次研究采用橫斷面方法建立了本實驗室正常妊娠女性在不同孕期常規凝血試驗的參考區間，增加了常規凝血試驗在妊娠期的臨床應用。建議在孕期對凝血功能進行動態檢測，有助于了解凝血與纖溶功能的變化，監測病情，對提高安全分娩、預防和治療產科出血、血栓性疾病及其他并發癥有重要意義。