假體聯合補片在乳腺癌即刻乳房重建中的應用效果

徐鷹妮 孟敏君

（1 廈門大學附屬中山醫院乳腺外科，福建 廈門 361000；2 廈門大學附屬中山醫院乳腺外科，福建 廈門 361000）

乳腺癌是全球女性發病率最高的惡性腫瘤。在我國乳腺癌也列為女性惡性腫瘤的首位，約70%以上的乳腺癌患者仍需接受乳房切除手術[1]。傳統乳房切除手術包括乳頭乳暈復合體（nipple-areolar complex，NAC）及局部皮膚的切除，術后患者胸壁畸形，導致嚴重的心理損害，影響其家庭生活和社交活動。隨著醫學科學的發展，外科醫師任重而道遠，不僅滿足于常規的乳房切除術，而應趨向于人性化，兼顧患者腫瘤學安全性及心身感受、美容效果；應在嚴謹的病理評估下，以精確、徹底切除病灶為原則，行保護性的乳房切除術及乳房重建術；術后盡量保留患者完整的乳房，促進身心健康，這是乳腺外科醫師對乳腺癌治療的最終目標。本研究旨在探索硅膠假體聯合鈦化聚丙烯補片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）在乳腺癌即刻乳房重建中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年8月至2021年10月可手術乳腺癌患者23例，均行保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術（nipplesparing mastectomics，NSM），術中硅膠假體聯合TCPM即刻乳房重建術。23例均為女性，年齡27～55歲，平均年齡（42.30±6.20）歲。納入標準：①經病理檢查確診為乳腺癌。②鉬靶或磁共振提示病變范圍廣，預計無法確保保乳手術切緣陰性。③患者拒絕保乳手術。④腫塊距離乳暈邊緣＞2 cm。⑤患者有乳房重建意愿。排除標準：①臨床考慮遠處轉移可能。②術前評估淋巴結分期大于N1期。③術中冰凍切片提示腫瘤侵犯NAC。④孕婦及哺乳期女性。本研究經所有患者均術前知情，并簽署知情同意術。23例患者的臨床病理特征見表1。

表1 23例患者的臨床病理特征

1.2 手術方法

1.2.1 腋窩取弧形順皮紋切口，長2～3 cm，行腋窩前哨淋巴結活檢，如腋窩前哨淋巴結活檢術提示陽性，進一步行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.2 NSM 根據腫瘤位置、大小及乳房形態選擇合適切口，其中乳房下垂明顯者11例，取下皺襞切口；乳房外形挺拔，或術前影像學檢查提示可疑乳頭乳暈腫瘤累及者共13例，取乳房外上象限放射狀切口。具體操作步驟：游離皮瓣至乳房各皺襞，注意保護乳房周邊韌帶，包括乳腺上極的鎖骨淺韌帶和鎖骨深韌帶；乳腺內側的胸骨旁韌帶；側方的胸小肌懸韌帶和胸外側融合筋膜；乳腺下極的三角聚集筋膜[2]。腫瘤表面皮瓣厚度約5 mm；遠離腫瘤處皮瓣適當增厚，確保無腺體組織殘留，6～10 mm。乳頭乳暈處皮下注射生理鹽水稀釋的腎上腺膨脹液后進行皮瓣游離，以保護該處血運，并取乳頭乳暈殘留深部組織行快速冰凍，確保切緣陰性。最后由胸大肌表面徹底切除乳腺組織。

1.2.2 假體聯合補片即刻乳房重建術 經同切口于胸大肌深面銳性分離囊腔至乳房各皺襞深面，形成以乳頭乳暈為中心的半球形間隙，避免分離過高。主要通過測量囊腔直徑，輔以排水法、稱重法測量切除腺體體積、重量，選擇合適假體。第4～5肋骨水平以下離斷胸大肌的附著點。創面仔細止血，觀察無活動性出血，無菌注射用水1500 mL及稀釋碘伏生理鹽水250 mL充分沖洗創面。再次消毒，更換手套，鋪無菌單。應用含有抗生素的浸泡液浸泡假體（Mentor）、補片（Tiloop Bra），3～5 min。將補片與胸大肌斷緣間斷縫合（圖1A），由主刀醫師將假體置入囊腔，注意假體6點凸起處朝向（左乳位于5～6點，右乳位于6～7點）。在假體內下，將補片間斷縫合數針于胸骨旁韌帶；在假體下方，多余補片反折于假體深面；如健側乳房下垂不明顯，在下皺襞位置將補片間斷縫合數針，使其固定于胸壁；在假體外側，將補片間斷縫合數針于外側融合筋膜。（圖1B）。放置皮下、假體內、假體外3處引流管，并固定引流管，接通負壓引流瓶。重新消毒后無菌輔料覆蓋切口，于假體外上適當放置紗布墊加壓包扎，塑性文胸固定重建乳房形態，注意NAC血運保護（必要時塑性文胸修剪留孔減壓）。

圖1 術中圖片

1.2.3 術后處理 術后24～48 h預防性使用抗生素。術后如引流液持續在10～30 mL/d，分次拔除引流管。術后6個月內佩戴塑性文胸。傷口愈合后可開始后續乳腺癌綜合治療。

1.2.4 重建乳房形態美學評價 采用Ueda所報道的標準對重建乳房外觀進行美學評價，評價內容包括乳房體積對稱性、外形對稱性、瘢痕；NAC大小對稱性、位置對稱性、顏色相等性；乳房下皺襞位置對稱性。評價結果為：優秀（≥9分）、好（7～8分）、尚可（5～6分）、差（≤4分）[3]。滿意率=（優秀例數+好例數）/總例數×100%。

1.3 觀察指標 ①并發癥發生情況：早期并發癥包括血腫、皮下積液、感染、皮瓣壞死、排斥反應、乳頭壞死等；晚期并發癥包括術后3個月假體移位、假體破裂、包膜攣縮、乳頭乳暈區感覺障礙及畸形等。②重建乳房形態美學評價各項內容。以門診或住院定期復查為主，術后1個月～2年內每3個月復查1次，2年及以后每6個月復查1次，隨訪率100%。近期隨訪內容如下：感染、脂肪液化、皮瓣壞死、NAC壞死及滿意度調查。遠期隨訪內容如下：腫瘤復發、轉移，死亡，假體移位、包膜囊攣縮及外觀美學滿意率調查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 23例均順利完成手術，術中行NSM，及假體聯合補片的即刻乳房重建術，其中下皺襞切口11例，乳房外上象限放射狀切口12例。手術時間118～157 min，平均時間（133.60±5.30）min；術中出血量50～100 mL，平均出血量（72.50±17.60）mL；術后引流管拔除時間9～22 d，平均時間（15.70±3.30）d。重建乳房的外形良好，美學評價滿意率為91.3%（21/23）。見圖2。

圖2 重建乳房外觀

2.2 并發癥發生情況及處理 23例患者術后均出現不同程度乳頭感覺障礙，隨術后時間推移逐漸好轉。8例（34.78%）于術后1～3 d出現乳頭腫脹、潮紅，繼而表皮發黑，予塑性文胸乳頭處留孔減壓，術后14～20 d發黑表皮自行脫落，局部素色丟失，無明顯乳頭輪廓畸形，如圖3。2例（8.70%）術后切口處脂肪液化，經充分引流及加強局部換藥后好轉。1例（4.35%）術后出現皮下積液，經超聲引導局部穿刺抽液及加壓包扎后好轉。1例局部皮瓣感染，經全身抗感染治療后好轉。患者術后恢復好，但在術后5個月，化療結束不久，重建乳房皮膚出現局部皮瓣發紅，經全身抗感染治療后出院。1例（4.35%）因排斥反應取出假體及網片，患者術后恢復好，但在術后5個月化療期間，重建乳房皮膚無明顯誘因出現多處發紅，經全身抗感染治療后好轉，但反復發作，最后取出補片及假體，未再復發。

圖3 乳頭表皮壞死

2.3 隨訪結果 所有患者隨訪2～39個月，未出現假體移位、包膜攣縮等重建相關不良事件。無復發遠處轉移事件。

3 討論

3.1 乳房重建的重要性和可能性 2020年全球統計新發女性乳腺癌2300萬例，已超過肺癌，成為全球女性發病率最高的惡性腫瘤[4]。目前乳腺癌的治療方法仍是以手術治療為主的綜合治療。近年在大量循證醫學證據的支持下，乳腺癌保乳術逐漸成為早期乳腺癌的主流術式[2]。在歐美國家保乳率高達50%，而在我國僅約10%[5]。對于部分乳腺癌患者接受乳房切除術，無論是既往的乳腺癌根治術還是乳腺癌改良根治術均破壞了患者形體的完整性，影響患者的家庭生活和社交活動，造成患者嚴重的心理損害。隨著醫學科學的發展，人們對乳腺癌的認識逐漸加深，越來越多乳腺癌患者迫切要求治愈疾病的同時保留完好的乳房外形。近年來，保護性的乳房切除術在腫瘤學得到了安全性的證實，其包括NSM和保留皮膚的乳房切除術，為乳房重建提供了可能[6-7]。

3.2 其他重建方式的特點 ①乳房重建方式有假體植入、自體組織移植及假體聯合自體組織[8]。自體重建主要有橫行腹直肌肌瓣、背闊肌肌瓣、顯微外科游離組織（腹壁下動脈穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣），還有報道采用腹壁脂肪筋膜及腹腔大網膜等[5,9]。假體聯合自體組織重建，常見的是假體聯合背闊肌[1]。自體組織重建乳房外形逼真，下垂度好，但手術復雜、難度大、手術耗時長、增加了供區組織的損傷，因此許多患者難以接受，而選擇假體植入重建。乳房重建包括即刻重建、延期乳房重建。②延期乳房重建雖可提供重建乳房輪廓的修復機會，但需多次地向擴張器注水及二次手術置換假體，增加患者的經濟負擔和手術痛苦。即刻乳房重建是乳房切除后即刻植入假體等植入物，一次性完成手術，操作簡單，組織破壞少，縮短住院時間，減少治療費用，最關鍵的是患者不必經過失去乳房的心理損害，易于臨床推廣。③在即刻假體植入重建術中單純采用假體仍有不足的方面，如術后可能并發包膜攣縮[10]，因假體只能放置在胸大肌和前鋸肌下方，空間有限，適合少數乳房小且挺拔的患者，對于大多數乳房大或下垂明顯的患者不適用。④相關研究中對比聯合胸外側融合筋膜覆蓋假體和聯合背闊肌覆蓋假體的預后，發現二者無統計學差異，提供了雙平面乳房重建安全性的證據[11]。胸大肌-胸外側融合筋膜系統覆蓋假體（雙平面）假體乳房一期重建，雖無須補片（減少費用和可能減少異物排異反應），但需要保留胸大肌筋膜，一方面對于患者，有高度的選擇性，僅適合腫物遠離乳房深面，且胸大肌筋膜未受腫瘤累及的患者；另一方面對術者操作要求高，稍有不慎胸大肌筋膜的完整性就會被破壞，或取得的胸大肌筋膜過薄不適合大容積乳房，如果假體＞350 mL往往難以完整覆蓋假體。

3.3 假體聯合補片一期乳房重建的特點 假體聯合補片的一期乳房重建應用補片可加寬及延長胸大肌，擴大胸大肌后間隙，有效降低、減少皮瓣的張力，使假體的外露部得到充分的包饒、加強覆蓋。在假體內下、外側，將補片間斷縫合數針于胸骨旁韌帶、外側融合筋膜，是防止假體向外移位的有效措施。假體放置適當的位置，補片在假體下方反折或固定，能使重建的乳房恢復自然下垂，保持了良好的美學效果。近年來應用補片有生物制劑品異種脫細胞真皮和人工合成的新型TCPM。早在2008年TCPM被批準予歐洲應用，2016年進入中國市場[12]。TCPM具有較好的生物相容性、親水性、高強度的韌性，可完美地緊貼假體，有利于術后組織的融合，是一種良好的即刻假體植入乳房重建的輔助材料[13]。本資料22例均行NSM，即刻假體聯合補片植入。術前經過健側乳房測量，選擇合適的假體、補片，使重建術后雙乳保持較好對稱性、下垂度，形態良好，增加術后患者的滿意度，有利于患者恢復自信心。

3.4 并發癥分析 本資料中23例患者順利完成手術，22例患者重建成功，再造乳房外觀滿意度較高。但存在一些并發癥，23例患者術后有不同程度的乳頭感覺障礙，隨術后時間的延長而有所恢復。乳頭乳暈區主要受T4肋間神經支配，NSM術中避免T4肋間神經損傷，有利于保留NAC的感覺[14]，有待后續臨床進一步探索、驗證。8例術后出現一過性乳頭表皮壞死，及素色丟失，雖無明顯乳頭輪廓畸形出現，但提示術中游離皮瓣及術后加壓包扎時應注意保護NAC血供，乳頭處文胸留孔減壓，及時調整包扎局部減壓有助于血運的恢復。2例術后切口處脂肪液化，提示術中應避免過度牽拉，注意保護皮瓣血運；充分引流及加強局部換藥后可有效控制。1例術后皮下積液，提示重建術后應充分引流，適當延長置管時間（本資料后期延長置管時間，最長超過3周）；及時超聲引導下穿刺抽液及局部加壓包扎是有效的處理措施。1例局部感染，一方面，乳房皮膚附屬器及乳導管與外界相通，潛在感染風險，另一方面，化療后免疫功能抑制，抗感染能力減退。由此提示，本術式對無菌操作的要求更高。在植入物的選擇方面應注意生產日期及有效期，必要時行過敏原試驗。術者應于術前3 d內修剪手指甲。術中嚴格無菌操作，植入物（假體、補片）拆封后不能在空氣中過多時間的停留，應立即放入含有抗生素的浸泡液中。拆封后的植入物僅由主刀醫師放置入假體囊，避免其他人員接觸。術后預防性應用抗生素。1例在化療期間因排斥反應取出假體及補片，在既往研究中亦有補片取出的報道[15]。化療期間免疫功能異常及假體聯合補片是否會增加排斥的風險，有待后續研究探索。

綜上所述，乳腺癌切除術后假體聯合補片即刻乳房重建是安全、可靠的，相較于自體組織重建等其他術式，具有操作簡單、創傷小、美容效果佳、并發癥發生率低、手術和住院時間短等優勢。本研究不足之處在于：本中心近年來逐漸開展乳房重建，假體聯合補片一期乳房重建完成例數有限；缺乏對照組及長期的隨訪結果，有待今后繼續努力探索。