前列腺體積指數與PSA 4～10ng/mL患者根治術后Gleason評分升級相關性分析

熊浩 林城 張旭

（南平市第一醫院泌尿外科，福建 南平 353000）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是我國老年男性常見惡性腫瘤，發病率和檢出率逐年增加[1]。制訂治療方案，需要依靠準確的分級分期，其中最重要的參考依據為Gleason評分（GS）[2]。但穿刺活檢標本不能精確的反映大體標本的情況，常見根治性前列腺切除術（RP）后大體標本與前列腺穿刺活檢標本GS不一致，并且出現評分升級的風險在低級別PCa患者中，甚至可達50%以上[3]。因此尋求良好的預測GS升級指標，是我們亟需解決的問題。前列腺體積指數（Prostate Volume Index，PVI）為前列腺中央移行區體積與外周帶體積的比值，研究發現PVI是PCa的獨立風險預測因子[4]。而PVI應用于預測GS升級中的價值尚無相關臨床報告，因此，本研究旨在通過收集我院相關的患者資料，分析PVI在預測GS升級中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2020年12月就診于我院，血清總PSA 4～10 ng/mL行根治性前列腺切除手術PCa患者的臨床資料。排除標準：術前接受過新輔助內分泌治療者；術前接受過新輔助化療者；術前接受過放射治療者；信息不完整者。

1.2 方法 所有患者接受標準腹腔鏡下經腹腔入路或經腹膜外入路根治性前列腺切除術。手術由2名泌尿外科高級職稱醫師共同完成。

1.3 觀察指標 病理標本均由我院病理科至少2名醫師完成評估，GS標準參考2014年國際泌尿病理學會（ISUP）制訂的GS評分標準[5]。GS升級分為兩種情況：術后GS總分大于穿刺評分總分；術后GS與穿刺評分總分不變，但主要結構區評分升級，如活檢GS3+4，前列腺切除術后GS4+3或更高[6]

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 25.0（IBM，SPSS，Statistics）版本進行分析。根據術前、術后評分比較情況分為評分升級組、無變化組、降級組3組，計量資料不服從正態分布采用非參數檢驗（Kruskal-Wallis法）；計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將無變化組與降級組合并為未升級組，與升級組比較，分析影響根治術后GS升級的因素，對可能的影響因素進行logistic多因素分析尋找獨立影響因素。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及單因素分析 血清總PSA 4～10 ng/mL，行前列腺根治性切除手術患者168例，依照排除標準，排除術前接受新輔助內分泌治療4例，信息不完整2例，共162例納入研究組，分析結果見表1。單因素分析結果顯示，PV、PSAD、PVI以及活檢GS（≤6）與術后GS升級顯著相關（P＜0.001）。見表2。

表1 患者的一般資料

表2 影響術后GS升級的單因素分析

2.2 多因素分析 對PV、PSAD、PVI、活檢GS行多因素分析，PV（OR=0.901，P＜0.05）、活檢GS（≤6）（OR=0.045，P＜0.05）、PVI（OR=0.012，P＜0.05）為術后GS升級的獨立預測因子。見表3。

表3 影響術后GS升級的多因素分析

3 討論

Gleason評分是判斷前列腺癌分級分期的重要標準，也是判斷前列腺癌預后最有力的參數[5]。穿刺活檢GS有助于協助臨床醫師對選擇“等待觀察”和“主動監測”的PCa患者制訂治療決策[7]，且活檢GS是接受放射治療PCa患者轉歸的強效預測因子[8]。因而活檢GS是不可或缺的一部分，但當活檢GS與真實評分之間存在差異，特別是評分偏低時，將無法準確定位癌腫的危險度、低估腫瘤風險，導致治療不足、預后結果差[9]。從已有研究中得知活檢Gleason評分偏低者約為32%，偏高者約為9%，準確率約為59%[10]，且評分升級的風險在活檢診斷為低危PCa患者中，甚至可高達50%以上[3]。本研究共納入162例PSA4～10 ng/mL的前列腺癌患者，對比根治術前后GS，評分無變化99例（61.11%），降級6例（3.70%），升級57例，升級率為35.19%，與上述研究結果相似。

研究中分析患者的一般資料情況，Gleason評分升級組、無變化組、降級組3組之間，PV、PSAD、PVI以及活檢GS有統計學差異（P＜0.05）。將GS無變化組與降級組合并為未升級組，在升級與未升級兩組之間對PV、PSAD、PVI以及活檢GS進行單因素分析，可見PV（P＜0.05）、PSAD（P＜0.05）、PVI（P＜0.05）以及活檢GS=（≤6）（P＜0.05）與PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者術后GS升級顯著相關。進一步行多因素分析PV（P＜0.05，OR=0.901）、活檢GS=（≤6）（P＜0.05，OR=0.045）、PVI（P＜0.05，OR=0.012）為預測術后GS升級的獨立預測因子。

既往研究證實，小前列腺體積與RP后出現GS升級之間存在很強的相互關聯，前列腺體積越小，越有可能出現GS升級[6]。本研究結果也發現PV越小，術后出現Gleason評分升級的可能性越大，分析可能的原因：①PV越小越容易發生惡性度較高的前列腺腫瘤[11]，穿刺活檢時存在漏檢。②PV較大的患者由于增大的前列腺腺體壓迫尿道而較早出現LUTS癥狀，容易引起患者注意而較早就診，減少了腫瘤因時間因素進展的影響。③PV與PSA之間存在相關性，PV較大的患者，PSA分泌較多[12]，容易較早得到患者及臨床醫師的重視，從而進行穿刺活檢。

良性前列腺增生（BPH）大多數起源于中央移行區，而PCa通常起源于外周區[13]，BPH比PCa對前列腺體積有更強的增加作用。Zheng等[14]研究發現PCa患者與無癌患者相比較，中央移行區體積較小（12.35/32.14 mL，P＜0.001），外周區體積較大（32.9/27.79 mL，P＜0.05），提示兩個分區具有對PCa和BPH鑒別診斷的潛力。前列腺中央移行區和外周帶不同的生長速度與前列腺癌風險相關[13]，PVI是兩個組織學上主要前列腺區體積隨年齡變化的動態組合。有研究發現在PSA水平較低的情況下，PVI對患有前列腺癌的預測陽性率較高，在DRE正常和PSA水 平≤10 ng/mL的患者中，PVI與PCa的風險呈負相關，PVI＜1可能與PCa的存在有關。本研究對PVI預測GS升級的作用進行探索，PVI越小，發生術后GS升級的可能性越大，可能因為：①盲目系統性超聲引導穿刺抽樣誤差。②外周帶體積越大，存在更大可能性高分級癌腫區域穿刺漏檢。③男性隨著年齡增長，體內5-α還原酶含量增加，受其刺激前列腺中央移行區相較于外周帶更容易增生體積增大，PVI越小時，患者可能年齡較小，發生惡性度較高PCa的可能性越大。

綜上所述，對PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者，PV、PVI、活檢GS是根治術后GS升級的獨立預測因子，小PV，低PVI，低活檢GS的前列腺癌患者，容易出現GS升級。

目前本研究仍有較大的局限性。①本研究采用回顧性研究設計，存在固有偏見，樣本量相對較小，可能導致結果受到選擇性偏移影響。②研究是對于限定的PSA范圍研究預測術后GS升級的風險因素，具有局限性。③所有的數據均來自單一地區、單一醫療中心，存在單一性。研究結論需要多醫學中心、大樣本數據的前瞻性研究進一步驗證。