腹腔鏡下膽囊切除術后發生上腹痛的原因及危險因素

陳小鵬，修喆，陳煌祥，曾文龍(通信作者)

龍巖市第二醫院肝膽外科 (福建龍巖 364000)

腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床治療膽囊良性疾病，特別是膽囊結石、膽囊炎及膽囊息肉患者的首選方法[1-2]。然而，部分患者術后仍會出現上腹痛，有研究報道，LC后上腹痛的發生率為0.4%～0.6%[3]。其會降低患者的生命質量，增加患者痛苦，影響治療效果，因此，探究LC后發生上腹痛的危險因素具有重要的意義。基于此，本研究分析LC后發生上腹痛的原因及危險因素，旨在為臨床預防和診治提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧2018年1月至2020年1月在我院行LC的312例患者的臨床資料，其中男136例，女176例；年齡28～76歲，平均(43.17±10.98)歲；慢性膽囊炎95例，急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作94例，膽囊結石78例，膽囊息肉45例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。 納入標準：年齡≥18歲；術前無全身或局部感染；患者自愿行LC，并于術前簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重肝、腎及造血系統功能異常；臨床資料不完整。

1.2方法

采用我院自行設計的《腹腔鏡下膽囊切除術后上腹痛相關原因匯總表》(由研究人員經培訓后填寫)分析患者LC后發生上腹痛的原因，如年齡、性別、是否合并慢性胃病、是否殘留膽囊管或膽總管小結石、是否肋弓下Trocar緊貼肋弓、是否合并戳孔感染、是否合并膽汁性腹膜炎、是否術前白細胞計數高(>15×109/L)、是否手術結束氣腹未完全解除、手術時間、是否留置引流管、膽囊是否與周圍組織粘連、術前病程，并采用Logistic回歸分析方法探尋術后發生上腹痛的危險因素。

1.3統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；危險因素采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1LC后發生上腹痛的單因素分析

312例患者行LC后有29例(9.3%)發生上腹痛。單因素分析結果顯示，發生上腹痛患者合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結石、手術時間≥1 h、膽囊與周圍組織粘連、術前病程≥1周占比與未發生上腹痛患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩類患者其他因素比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 LC后發生上腹痛的單因素分析[例(%)]

2.2LC后發生上腹痛的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量帶入模型，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結石、手術時間≥1 h、膽囊與周圍組織粘連、術前病程≥1周均為LC后發生上腹痛的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 LC后發生上腹痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，LC已成為微創外科最成熟且開展最多的腹腔鏡手術，已基本取代開腹膽囊切除術成為治療膽囊良性疾病的金標準[1-2]。然而，據臨床統計，LC后部分患者仍會出現上腹痛，嚴重影響患者的生命質量[4]，因此，探尋LC后發生上腹痛的原因意義重大。

本研究納入了312例行LC的患者，術后29例發生上腹痛。為了進一步探究LC后發生上腹痛的危險因素，我們對可能的因素相繼進行了單因素和多因素分析，結果顯示，合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結石、手術時間≥1 h、膽囊與周圍組織粘連、術前病程≥1周均為LC后發生上腹痛的獨立危險因素(P<0.05)。(1)慢性胃病：部分膽囊結石或膽囊息肉患者手術前幾個月甚至幾年即存在由慢性胃病引起的上腹痛，而臨床醫師在實施LC前忽視了對患者進行胃鏡檢查，導致術后這些癥狀仍然存在。(2)殘留膽囊管或膽總管小結石：對于膽囊多發結石、泥沙樣結石、膽囊管結石患者，LC中反復牽拉、擠壓膽囊可導致部分小結石進入膽囊管或膽總管，進而導致術后部分患者仍然會出現上腹痛。(3)手術時間長、膽囊與周圍組織粘連嚴重、術前病程長：若患者存在長期反復膽囊炎癥發作而未及時就診行手術治療，將會導致膽囊質地松脆，膽囊表面充血水腫，膽囊與十二指腸、橫結腸、腹壁、大網膜形成粘連，而充血水腫的膽囊會造成膽囊及其周圍組織結構解剖模糊，膽囊血管及膽管辨認困難，增加手術難度，延長手術時間，進而導致術后上腹痛發生風險增加。

為了降低LC后上腹痛的發生率，本研究提出以下幾點預防措施：(1)重視術前鑒別診斷，對于膽囊結石或膽囊息肉患者，應仔細采集相關病史，必要時行胃鏡或上腹部增強CT檢查，找出可能的并存疾病，并做好對患者及家屬的解釋工作；(2)對于膽囊多發結石、泥沙樣結石、膽囊管結石患者，術前應行磁共振胰膽管成像檢查，術中盡量減少對膽囊的牽拉和擠壓，確保無結石后再處理膽囊管，處理時應用膽囊鉗向膽囊方向擠壓，術后對可疑膽囊管或膽總管殘留結石患者行彩超或磁共振胰膽管成像檢查以便及時發現病因[5]；(3)做好健康教育及手術適應證的宣講工作，對于手術指征明確的患者，建議早日就診行手術治療，對于膽囊與周圍組織粘連嚴重的患者，應由經驗豐富的主刀醫師進行手術操作，盡量縮短手術時間，對于炎癥反應嚴重的患者，應于術前行充分地抗感染治療[6]，必要時行膽囊穿刺引流，以減輕膽囊的炎癥滲出及水腫。

總之，對合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結石、手術時間長、膽囊與周圍組織粘連嚴重、術前病程長等導致LC后發生上腹痛的危險因素進行針對性預防和診治，對改善患者預后具有重要的意義。