髖部聯合加壓交鎖髓內釘與股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折患者的臨床效果

張朝陽，張彥超(通信作者)

天津市寶坻區人民醫院骨科二病區 (天津 301800)

髓內固定術具有創傷小的有點，且髓釘可提高骨質的錨合力，符合股骨近端生物學特征，是目前治療股骨轉子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)患者的常用術式[1]。但股骨近端髓內釘的種類較多，髖部聯合加壓交鎖髓內釘(intertrochanteric antegrade nail，InterTan)與股骨近端防旋髓內釘內固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)被廣泛應用于IFF患者內固定治療中，其中，InterTan采用聯合交鎖釘，其聯合加壓模式具有良好的抗旋轉力，利于提高內固定穩定性，但術中需多次擴髓，會導致股骨頸骨量丟失，影響術后效果[2]。PFNA近端采用螺旋刀片，可提高股骨近端支撐力，但PFNA釘取出較為困難[3]。兩種方式的選擇存在一定的爭議性，本研究旨在比較InterTan與PFNA治療IFF患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年1月我院收治的120例IFF患者的臨床資料，根據治療方式的不同分為InterTan組(60例)與PFNA組(60例)。InterTan組男21例，女39例；年齡57～77歲，平均(66.74±2.01)歲；骨折AO分型，A1型31例，A2型22例，A3型7例。PFNA組男18例，女42例；年齡54～75歲，平均(66.67±1.96)歲；骨折AO分型，A1型28例，A2型23例，A3型9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理學相關規定，且病歷資料閱覽經專家及患者同意。納入標準：符合《老年股骨轉子間骨折診療指南》[4]中IFF的相關診斷標準，且術前經髖關節X線、CT掃描等確診；均行內固定治療，且術前檢查提示患者耐受，內科疾病得到嚴格控制；均為新鮮骨折(受傷至治療時間<3周)；受傷前均可正常行走；臨床資料均完整。排除標準：開放性、病理性骨折的患者；合并其他部位骨折的患者；術后不配合康復治療的患者；骨折合并其他器官損傷的患者。

1.2方法

在患者入院后完善相關檢查，包括血常規、尿常規、心電圖、肝功能、腎功能等；同時，積極治療內科疾病，使患者達到手術指征；此外，對患者進行中立外展位牽引制動，緩解疼痛。

InterTan組接受InterTan治療：麻醉方法為全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉滿意后，患者平臥于牽引床[史賽克(北京)醫療器械有限公司，OPERON D820型]上，雙足固定于足架，軀干與下肢保持10°～15°內收，通過不斷調整牽引的長度和方向對骨折端進行手法復位，在C型臂X線機(Philips，Bvlibra型)透視下觀察復位情況，直至復位滿意后開始予以內固定；于術區常規消毒、鋪單，在大轉子頂點近端2橫指處做1個長度為4～8 cm的縱向切口，切開皮膚及皮下組織，平行切開闊筋膜張肌，暴露大轉子頂點，入釘點定位于大轉子頂點內側壁(入路正位與股骨軸線成4°角，側位在大轉子前1/3處的髓腔長軸上)；開槽后插入導針(位于髓腔內)，于股骨頭近端擴髓，將合適的InterTan主釘插入髓腔；安裝近端瞄準器，將1枚導針打入股骨頸內(以130°頸干角、12°前傾角打入)，位置合適后擴髓鉆頭，將頭頸釘打入并加壓處理促使骨折端復位；固定良好后，骨折遠端鉆孔，并植入規格合適的1枚螺釘進行靜態鎖定，再次確診位置；切口沖洗、縫合并放置引流管，無菌敷料包扎后安返病房。

PFNA組接受PFNA治療：麻醉方式與手法復位與InterTan組相同；將股骨大轉子上方8～10 cm處作為起點，做1個長度為5 cm的縱向切口，根據肌纖維方向分離相應的組織、肌肉直至可觸及股骨大轉子頂點；取大轉子頂點稍外側處插入導針，確認位置良好后打開股骨皮質電動擴髓，根據需求手動插入PFNA主釘；經皮做小切口，安裝側方瞄準器，定位螺旋刀片導針，使其平行于股骨頸中軸偏后下方，在透視下確定位置適合，測深、擴孔，選擇合適的螺旋刀片敲入股骨頭內；確認位置滿意后安裝尾帽，擰緊尾帽，并鎖定螺旋刀片；之后操作與InterTan組一致。

兩組術后處理方式相同，如予以常規補液、鎮痛藥物、定期傷口換藥等；鼓勵患者早期進行功能鍛煉，術后24 h可從股四頭肌開始收縮練習，4～6 d可離床，2～3周可進行肢體承重移動。

1.3評價指標

(1)比較兩組手術相關指標，包括手術時間及術中出血量。(2)比較兩組髖關節功能：分別于術前及術后1個月采用Harris髖關節評分量表(Harris hip score，HHS)[5]評估髖關節功能，包括疼痛、功能、畸形、活動范圍4個維度，共15個條目，總分100分，分值越高提示髖關節功能恢復越好。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較

PFNA組手術時間短于InterTan組，術中出血量少于InterTan組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組髖關節功能比較

術前，兩組HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組HHS評分均高于術前，且InterTan組高于PFNA組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關節功能比較(分，

3 討論

髓內固定的方式較多，目前，PFNA、InterTan方案較為常用。PFNA采用1枚螺旋刀片設計，可提高抗旋轉能力，且刀片具有寬大的表面積及與逐步增加的內芯直徑，可對骨折端不斷加壓，減少骨質的丟失，術后患者不易出現退釘或松動的問題；InterTan的獨創之處在于運用聯合交鎖組合設計，可對骨折端進行持續性加壓，且發夾分叉開槽可分散遠端應力，具有良好的生物力學優勢。因此，選擇何種內固定方式值得探討。

相關研究[6]發現，與InterTan相比，IFF患者行PFNA治療可縮短手術時間，減少術中出血量，該結果與本研究結果類似。分析原因可能為，行InterTan治療時，聯合交鎖組合釘需置入2枚螺釘，傷口較大，且主釘為方形設計，在置入時需行多次擴髓，導致手術時間延長，術中出血量增加[7]；而PFNA無需鉆孔，操作相對簡單易行，且主釘6°外翻角較符合股骨解剖學特點，易于插入髓腔，因而在手術時間及術中出血量上相對較優。但比較兩組術后1個月時的髖關節功能發現，InterTan組HHS評分高于PFNA組，提示InterTan在改善IFF患者髖關節功能方面的效果更好。分析原因可能為，內固定治療可出現遠端股骨內側應力集中現象，引起髖關節疼痛，而InterTan主釘遠端采用發夾分叉開槽設計，分散了股骨遠端應力，促使股骨內外側相對穩定。Santoni等[8]研究發現，與螺旋刀片系統相比，InterTan系統股骨頭抗旋強度、循環載荷次數等方面較優，其生物力學性能更具優勢，利于提高股骨的穩定性和承載力，進而改善髖關節功能。但本研究觀察的是近期髖關節功能，兩種方式的遠期效果仍需進一步深入分析。

綜上所述，相較于PFNA，應用InterTan治療IFF患者可改善其髖關節功能，但手術時間較長，術中出血量較多。