經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者的效果

徐建勇，邵巍，李泉勝，畢凌峰

貴溪市人民醫院 (江西鷹潭 335400)

椎間盤突出癥主要是由椎間盤退變、損傷、發育異常等因素所致，在臨床十分常見，好發于青壯年男性，主要表現為腰腿疼痛。據統計，在500例腰腿疼痛的患者中，腰椎間盤突出癥患者占18.6%[1]。臨床上，根據患者的不同癥狀及病情嚴重程度，通常采用手術治療與非手術治療，多數患者可治愈。非手術治療是多數患者選擇的一種治療方法，可達到緩解癥狀、改善病癥的效果，但該方法治療周期較長，易使患者產生不良情緒，且病情易反復發作[2]。隨著醫療技術的發展，手術治療的效果日漸凸顯，越來越多的患者選擇手術治療，但傳統手術治療的并發癥較多，導致患者滿意度較低。近年來，經皮椎間孔鏡技術被逐漸應用于臨床，成為腰椎間盤突出癥患者的首選微創手術。本研究旨在探討經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2019年8月至2020年7月貴溪市人民醫院收治的60例腰椎間盤突出癥患者，按照信封法分為對照組(30例)和試驗組(30例)。對照組男16例，女14例；年齡40～61歲，平均(55.61±3.21)歲；病程1～7年，平均(4.74±2.35)年。試驗組男15例，女15例；年齡48～61歲，平均(55.31±2.32)歲；病程1～9年，平均(4.69±2.31)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：符合《常見病康復診療規范——腰椎間盤突出癥康復規范管理與分級診療》[3]中的相關標準，確診為腰椎間盤突出癥；同意接受手術治療；知情且自愿參與，并簽署知情同意書；排除標準：有嚴重腰椎畸形；合并嚴重肝、腎功能障礙；嚴重精神疾病；不能配合治療。

1.2方法

對照組采取開窗減壓髓核摘除術治療：患者取側臥位，采用全身麻醉，于腰椎后正中沿脊柱切開皮膚、筋膜，沿骨膜向下分離椎旁肌肉，充分暴露病變區，借助槍鉗咬除上位椎板下緣部分，用神經拉鉤將神經根及硬膜囊保護完整，行病變椎間隙開窗，將黃韌帶剝離并切除，在德國萊卡腦外顯微鏡[徠卡顯微系統(上海)貿易有限公司，M400-E]下采用剝離子向另一邊對神經根進行牽引，暴露髓核，用尖刀片對后縱韌帶進行分離和切割，摘除髓核及部分碎裂纖維環，及時處理椎間松動處殘余髓核組織，術后用0.9%氯化鈉注射液充分清洗切口，止血，留置引流管后縫合創口，在手術完成后實施抗感染治療，于術后24 h針對患者的恢復狀況解除引流管，手術期間密切觀察患者的生命體征。

試驗組實施經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術：患者取俯臥位，行局部麻醉，通過移動式C型臂X線機(上海聚慕醫療器械有限公司，OPESCOPE ACTENO)明確病變腰椎間隙，于椎間孔鏡下放置穿刺針，在關節突出處穿入椎間孔，置入導絲，并順導絲方向作長度為1 cm的切口，逐級放置導棒及擴張導管，將椎間孔和椎管間擴張至相等距離后放置套管，在C型臂X線機透視下明確管道方位，放置內鏡，將髓核組織摘除，調節內鏡方向檢查椎管，暴露黃韌帶、神經根及后縱韌帶部位，利用雙極射頻方式將殘余髓核組織全面消除，當神經根隨著呼吸頻率自由變動后將周邊神經根組織清除，松解神經根并縫合創口，將導線穿入穿刺針，拔出穿刺針，根據導線方向置入導管，擴大通道后在椎間孔鏡指導下摘除髓核病變組織，用0.9%氯化鈉注射液充分清洗切口，止血，術后給予抗生素治療，手術期間密切觀察患者的生命體征。

1.3評價指標

(1)參考相關標準評定兩組的腰椎功能改善情況，優，無痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良，偶爾出現非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加工作；可，有一定程度的功能改善，仍為殘疾或失業狀態；差，檢查持續的神經根受損表現、術后癥狀反復發作，日常活動明顯受限[4]，優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)采用功能獨立性評定量表(functional independence measure，FIM)評估運動功能和認知功能，分為6個維度，包括括約肌控制、自理能力、床椅轉移、行走、交流、社會認知，共18項，每項1～7分，共18～126分(包括運動功能91分，認知功能35分)，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴[5]。(3)記錄兩組的術中出血量、切口長度、手術時間、住院時間、下床時間。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組的腰椎功能改善情況比較

試驗組腰椎功能改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的腰椎功能改善情況比較

2.2兩組FIM評分比較

術后7、14、21 d，兩組FIM評分均高于術前，且試驗組改善幅度更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前后FIM評分比較(分，

2.3兩組手術相關指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，手術時間、住院時間、下床時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術相關指標比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退變或外力作用造成纖維環破裂、髓核突出，好發于男性青年，在發病后會導致患者腰椎不穩定，靈活度降低，動作受阻，且易發生椎間隙感染，降低患者的生命質量[6]。手術是治療腰椎間盤突出癥患者的有效方式，一般通過椎間盤間隙入路，暴露患病區域，可有效切除病變，同時輔以神經減壓，有效消除神經壓迫。目前，臨床常見的術式包括傳統開放手術和微創手術兩大類[7]。傳統開放手術治療方案包括全椎板、半椎板及開窗髓核摘除術等，近期及遠期預后確切，術中器械設備較簡單[8]。但也存在較多的弊端，如手術會對椎旁肌造成牽拉和損傷；過多摘除椎間隙的椎間盤，可能引起椎間隙變窄，加快退變，導致纖維環松弛、椎間關節不穩定，進而使小關節骨質增生，引起腰痛、椎管狹窄；手術切除黃韌帶后硬膜及神經根可能與瘢痕粘連，一旦復發或再次狹窄則需再次行后路手術，分離較為困難，神經、神經根及硬膜損傷的風險增加，導致治療效果欠佳。

本研究結果顯示，試驗組腰椎功能改善效果優于對照組，術后功能獨立性評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這主要因為經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術在治療過程中采取局部麻醉，患者保持清醒狀態，可極大地降低對神經的損傷，術后可早期下床活動及功能鍛煉，利于改善腰椎功能。本研究結果還顯示，試驗組術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，手術、住院、下床時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這主要因為經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術符合微創理念，具有手術切口小、對椎旁肌肉的損傷小等特點，術中能夠減少出血量，可有效避免和降低穿刺與置管時對神經根及背根神經節的損傷，利于術后恢復，縮短康復進程[9]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術用于腰椎間盤突出癥患者的效果顯著，可行性強。