腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療急診外傷性脾破裂患者的臨床效果

陳維志

福建醫科大學附屬第一醫院急診醫學中心 (福建福州 350000)

脾臟具有獨特的解剖學特點，為腹腔臟器中最易受損的器官。外傷性脾破裂(traumatic spleen rupture，TSR)通常合并失血性休克、多臟器損傷，病死率可達70%[1]。全脾切除術是直接有效的治療方法，也是既往臨床治療TSR患者最主要的方案。隨著微創外科技術水平的提升，TSR的治療逐漸向微創、保脾方向發展，腹腔鏡技術的治療效果逐漸被認可。既往學者對腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術的應用效果關注點多為手術相關指標、術后恢復效果、并發癥等方面，而對于其對患者炎癥反應、免疫功能的變化關注較少。基于此，本研究旨在分析腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療急診TSR患者的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年8月我院收治的78例急診TSR患者的臨床資料，依照治療方案的不同分為對照組(37例)和試驗組(41例)。對照組男20例，女17例；年齡27～49歲，平均(38.16±5.04)歲；受傷至入院時間0.2～2.0 h，平均(1.06±0.39)h；美國創傷學會脾臟損傷(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例，Ⅲ級4例；致傷原因：交通事故傷21例，鈍器傷11例，高空墜落傷3例，其他傷2例。試驗組男25例，女16例；年齡27～49歲，平均(39.14±4.38)歲；受傷至入院時間0.3～2.0 h，平均(1.11±0.35)h；AAST分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例；致傷原因：交通事故傷20例，鈍器傷16例，高空墜落傷2例，其他傷3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經腹部超聲、CT等檢查確診為TSR；均行手術治療，且臨床資料完整；未累及其他臟器損傷；免疫功能正常。排除標準：遲發性脾破裂；血流動力學不穩；循環代償能力欠佳；并發肋骨、脊椎、骨盆骨折；伴有血氣胸；既往有腹部手術史；未順利完成手術；伴有血液系統疾病。

1.2方法

對照組行開腹脾切除術治療：予以患者靜脈復合麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位，墊高頭部，消毒鋪巾，于腹部正中位置做一切口，約20 cm，然后使用負壓吸引器(上海聚慕醫療器械有限公司，MC-600A)抽吸腹腔內積液，再將胃牽拉至右側，切斷脾胃韌帶，暴露胰尾、胃后壁，之后將脾動脈結扎后向上牽拉，分離脾腎、脾膈、脾結腸韌帶，暴露脾蒂并切斷，移除脾臟，止血，置管，縫合。

試驗組行腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療：腹腔鏡選用奧林巴斯型號TC200，予以患者靜脈復合麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒鋪巾，墊高頭部、左側腰部，約45°，建立CO2氣腹，于臍上3 mm處做一切口，約10 mm，置入腹腔鏡，于劍突下、左腋中心、腋前線肋下緣分別穿刺，分別置入5、10、5 mm Trocar，根據患者術前影像學檢查結果確定的手術方法(全脾切除術或部分脾切除術)，經腹腔鏡探查，推開胰尾，使脾臟下極暴露，超聲刀切斷脾臟下二級血管、脾結腸韌帶，離斷脾腎、脾膈、脾結腸韌帶，使用合成夾結扎粗大血管，在暴露脾蒂后離斷脾動靜脈、脾蒂，然后切除脾臟后探查肝臟損傷情況，打開胃結腸韌帶，確認是否存在胃、胰腺、十二指腸損傷，探查腸功能，之后經主操作孔取出脾臟，確認無活動性出血后置管，縫合。

兩組術后均采用統一抗感染等干預方案。

1.3評價指標

(1)手術相關指標：記錄兩組的胃腸道功能恢復時間、住院時間、術中失血量及術后引流量。(2)分別于術前、術后3 d檢測兩組的炎癥因子和免疫功能指標：采集患者10 ml空腹靜脈血，將其中8 ml離心(3 500 r/min，時間10 min)分離取血清，使用全自動生化分析儀(德國西門子，ADVIA2400型)，采用免疫透射比濁法測定血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgG水平(試劑盒由長春匯力生物技術有限公司提供)，使用酶聯免疫吸附法(試劑盒由北京萬泰生物藥業股份有限公司提供)測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；剩余2 ml全血使用墨汁吞噬試驗(試劑盒由廣州泛思生物科技有限公司提供)測定白細胞計數(white cell count，WBC)水平。(3)并發癥發生情況：統計兩組術后出血、胰瘺、切口感染、皮下氣腫等并發癥發生情況。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較

試驗組胃腸道功能恢復時間、住院時間均短于對照組，術中失血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組炎癥因子比較

術前，兩組TNF-α、IL-6、WBC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組TNF-α、IL-6、WBC水平均高于術前，而試驗組TNF-α、IL-6、WBC均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子對比

2.3兩組免疫功能指標比較

術前，兩組IgA、IgM、IgG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組IgA、IgM、IgG均低于術前，而試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.4兩組并發癥發生情況比較

試驗組出現術后出血1例，切口感染1例，皮下氣腫2例，并發癥發生率為9.76%(4/41)；對照組出現術后出血3例，胰瘺2例，切口感染3例，皮下氣腫3例，并發癥發生率為29.73%(11/37)。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.995，P=0.025)。

3 討論

隨著交通、建筑業的發展，TSR患者逐漸增多。急診TSR具有病情危急的特點，可對患者生命安全構成威脅。傳統開腹脾臟切除術是臨床常用的治療方法，對于難以保留脾臟的TSR患者的效果確切，但其創傷較大，術中對脾門血管辨認難度大，易損傷胰尾、脾蒂血管等，增加并發癥發生風險。腹腔鏡的應用，使得臨床術式趨于微創發展。腹腔鏡手術對于脾蒂的處理多采用離斷脾臟周圍韌帶后經切割器離斷脾門血管，為一級脾蒂離斷法，具有方便、快捷的優點，但對于脾門組織過寬者往往需多次進行，這可能會導致部分血管未完全離斷、釘合不牢等并發癥，故其臨床應用受限。二級脾蒂離斷法強調直接分離脾蒂二級分支，具有確切可靠、殘端缺血壞死組織少的優勢，同時能減少術后脾發熱、胰腺損傷等并發癥的發生[2]。既往研究結果顯示，對于血流動力學穩定的TSR患者，經二級脾蒂精確離斷法腹腔鏡脾切除術微創治療具有較高的安全性[3]。有研究表明，腹腔鏡脾切除術中二級脾蒂離斷法相較于一級脾蒂離斷法即直線切割器離斷，具有手術費用少、并發癥發生率低等優點[4]。本研究結果顯示，試驗組胃腸道功能恢復時間、住院時間均短于對照組，術中失血量、術后引流量均少于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與上述結果類似。

與開腹術比較，腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術具有以下優勢[5-6]：(1)術中脾門分支血管解剖清晰度較高，利于徹底結扎止血，不僅能減少術中失血量，還可有效抑制腹腔感染、胰瘺、出血等并發癥的發生；(2)根據患者實際情況對脾蒂血管實施針對性處理，并用分離鉗夾閉血管，能有效減少失血量，提高術野清晰度，促使手術的順利進行；(3)微創技術能減少創傷，縮短患者術后恢復時間。因此，腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療急診TSR患者，能優化手術相關指標，促進患者恢復，減少并發癥的發生。

手術創傷通過刺激機體炎性細胞釋放大量細胞因子，可參與機體自身損害性炎癥反應的生理、病理過程，且炎癥因子表達水平越高，創傷程度越大，術后恢復時間越長。TNF-α、IL-6為重要的炎癥因子，可參與炎癥反應、免疫應答過程，其表達水平與機體創傷程度成正相關。WBC為反映全身炎癥反應的重要指標[7-8]。本研究結果表明，腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療急診TSR患者，能減小對其炎癥因子的影響。另外，手術創傷還可引起機體應激反應，而強烈的應激反應可導致患者機體病理生理變化，主要表現為免疫功能抑制。免疫球蛋白為機體重要的免疫效應因子，手術創傷可抑制其在血清中的表達，且抑制程度與手術創傷成正相關[9-10]。本研究結果表明，手術可引起機體免疫抑制，但腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術對患者免疫功能影響較小。在行腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術時應注意：對于門靜脈高壓患者，因其脾蒂周圍血管迂曲擴張，操作中出血的風險較高，故在分離、結扎、離斷等過程中，動作需輕柔、操作需仔細，術中需仔細辨認解剖層次，避免暴力操作引發再出血。

綜上所述，腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療急診TSR患者，不僅能優化手術相關指標，還能減輕炎癥反應，提升免疫功能，安全性高。