普惠，破解養老之難

程翔宇 趙曼

根據第七次全國人口普查數據，中國60歲及以上人口已達2.64億。預計“十四五”時期，這一數字將突破3億，中國將從輕度老齡化邁入中度老齡化階段。

“老吾老以及人之老”，中國人一向崇尚孝老愛親，但人口結構日益老齡化，使得養老日益變成壓在人們肩頭的重擔。未富先老的老年人在就近獲得適當和可以企及的養老服務上，也是困難重重。

中國此前的養老服務政策以“靶向”的“兜底線”或“補特困”居多，也就是說，以政府支持的特殊困難老人的養老為主。隨著 2019年2月國家發展改革委會同民政部、國家衛健委等部門聯合印發《城企聯動普惠養老專項行動實施方案》（以下簡稱“城企聯動普惠養老”），中國養老進入“普惠”時代。

有別于以往，普惠養老的實施對象不再是少數特殊的、困難的老年人，而是普通老年人，要解決的正是以往普通老年人養老服務“買不到”“買不起”“買不好”“買不安”等四大痛點。由此，普通老人享受普惠養老，而特困人群可享受普惠中的特惠，富裕人群則可享受以往拿錢也未必買得到的“15分鐘服務圈”等社會服務基礎設施。

高齡化和少子化將是貫穿21世紀的中國基本國情。將“城企聯動普惠養老”放進人口結構和家庭結構演變的坐標中加以審視，更能準確理解養老服務在應對人口老齡化戰略中的定位。

首先，高齡化疊加少子化，“老老年”問題凸顯。

在中國，人口結構變化具有慣性力量，少子化趨勢明顯，“四二一”式家庭結構已經成為大中城市家庭的主流形態。醫學科技的進步使80歲以上的高齡老人數量迅速增長，青壯年的比例則大大壓縮。如今第一代獨生子女夫婦中，有4位60歲以上父輩老人再加上若干80歲以上祖輩老人的家庭結構已經相當普遍。這就是“老老年”問題，即家庭內的代際數量相應增加，父母高齡的同時，子女也步入了老年，家庭的供養和護理能力急劇下降。

根據《中國人口和就業統計年鑒2017》，14歲以下兒童占比和少兒撫養比逐年下降，自2011年二孩政策實施以來才有所回升，而65歲以上老人占比和老年撫養比逐年上升。盡管勞動年齡人口占比較高，人口紅利仍在，但老年撫養比不斷升高會逐步將人口紅利抵消殆盡。

其次，家庭規模小型化，空巢老人數量增多。

越來越多的大家庭“裂變”為小家庭。據統計，1953年中國平均每戶人數為4.33人，1964年平均每戶人數為4.43人，此后家庭戶規模持續下降，2015年才有所回升，2017年為3.03人。空巢獨居老人和純老家庭的數量增長明顯。2000年，單身老人戶和老人夫婦單獨戶在所有（含）65歲以上老年人的戶中占比僅為11.46%和11.38%；2010年，這兩個比例分別增長到16.40%和15.37%。

第三，老年照料護理成為家庭不可承受之重。

城市中絕大部分核心家庭與其祖輩家庭保持著獨立居住、分而不離的關系。但是，傳統的家庭功能已發生了重心偏移。例如，家庭的生育養老、撫幼功能弱化；家庭的經濟功能收縮，更加偏向于感情、消費、照料、安全、娛樂等福利性功能；家務勞動快速社會化……在此過程中，老齡化程度加深和勞動年齡人口的大量遷移流動，使家庭空巢期來得更早且持續時間更長，養老功能受到劇烈沖擊。

倘若以育齡婦女平均生育年齡為25周歲計算，獨生子女一代的父母應是由20世紀40年代中后期、整個50年代和60年代以及70年代初期出生的人群構成。這批人中的年長者已年逾75歲，即將進入失能失智高峰（80歲左右）。屆時，眾多空巢家庭中的失能半失能老人的獨生子女，將面臨沒有兄弟姐妹可分擔養老責任的困境，親情慰藉更是稀缺的奢侈品。

中國實行“9073”養老格局，亦即家庭自我照顧的老人占老年人口總數的90%左右，享受社區居家養老服務的人數占比為7%以上，機構養老以床位數量計占比為3%以上。目前的狀況是，代表“90%”的居家養老和代表“7%”的社區居家養老發育嚴重不足，代表“3%”的機構養老的經營狀況則冰火兩重天。

公辦養老機構因地處成熟市區，又有財政補貼，故一床難求；民辦養老機構的經營則舉步維艱，尤其是位于郊區的養老服務機構，床位空置率頗高。可以預計，隨著人口老齡化程度加深和家庭結構小型化，失能半失能老人的照料護理供求將嚴重不均衡。

正因如此，發展普惠養老，是契合中國應對人口老齡化現狀的一項重要國家戰略。

“城企聯動普惠養老”的政策包括“可得性”和“可及性”兩方面的含義。

“可得性”指養老服務的定價與當地退休金、CPI（消費者物價指數）的變動掛鉤，成本核算綜合考慮政府補貼、土地優惠等支持政策因素，確保老人買得起。

“可及性”指在既定物理空間范圍內，老年人能夠享受到方便、快捷、觸手可及的養老服務。諸如“半小時服務圈”“養老機構與醫院的距離不得大于5公里”等等。

如果說普惠養老是目的，城企聯動就是實現路徑。城市政府與養老服務企業之間的合作講求權利和義務對等、自愿聯動和雙向選擇，且不受地域限制，鼓勵投資型企業和服務型企業加強聯合建設運營。

以往財政補助主要是針對公立養老機構，“城企聯動普惠養老”則不分國企、民企和混合所有制企業，不分境內資本和境外資本，不分營利性企業和非營利性企業，一律公平競爭、擇優支持。

如何通過有效的機制篩選出有實力、有信譽、有經驗、有意愿的“四有”企業，來提供持續和可信賴的普惠養老服務，是擺在城市政府面前的一大難題。

而政府有多大決心、養老服務機構有多大誠意，主要體現在“地方政府支持政策清單”“企業責任清單”“推薦企業名單”這“三單”中。企業在享受政府一系列優惠政策的同時，必須承擔相關的公益“約定”，向社會公開，接受監督。具體來說，政府和企業需做到以下三個方面。

第一，“三單”須是可置信承諾，城市政府承諾包括土地、財稅、金融、價格、消防等在內的一攬子優惠政策，企業承諾包括落實投資、建設運營方案、社會信用、承擔公益等在內的一攬子責任。“城-企”雙向交換的承諾清單，必須明確、真實、可兌現。杜絕過度承諾、言而無信乃至引起法律糾紛等行為。

第二，規定動作疊加自選動作，剛柔相濟。“清單”內置有“規定動作”和“自選動作”兩個層次，前者彰顯政府主體政策，明確企業核心責任，后者由地方和企業協商確定。

第三，過濾掉投機和暴利，“四有”企業競爭勝出。“清單”如同篩子的網眼，佼佼者上，平庸者下，濫竽者不能充數，“四有”企業終將勝出。

養老服務業有商機，賺錢卻很難，因此多年來都未能形成穩定的盈利模式。究其原因，寸土寸金的大城市里，該行業受到了“三重約束”的擠壓：重資產運行的財務約束，老年人有限支付能力的約束，以及職業厭惡背景下“護工荒”的約束。

因此，要想為靠退休金生活的普通老年人提供照料護理服務，亟需解決養老服務機構成本降不下來、投資者望而卻步這一最大問題。“城企聯動普惠養老”專項行動中，中央財政與地方財政須雙向發力，放水養魚、拿出真金白銀降成本。

首先，土地政策清單解決城區“一地難求”。

“必選項土地政策清單”設置專門的養老用地類別，政府將其納入土地利用總體規劃和年度用地計劃指標，區分營利性和非營利性，優先安排土地利用計劃。關于養老用地的出讓起價、抵押、改變土地性質等，將在最新政策法規框架內陸續開啟“綠燈”。

“自選項土地政策清單”限于當地政府的權限。比如，北京市采用以下做法：可將村集體建設用地優先用于養老機構建設，由企業與村集體約定土地使用和利益分配方案；對于在養老服務領域采取政府和社會資本合作（PPP）方式的項目，可以國有建設用地使用權作價出資或者入股建設；政府提供的養老機構用地和用房距離綜合性醫院不超過5公里。再比如，南寧市從市級層面簡化利用現有空閑房屋設立養老機構的有關手續問題。

其次，政銀聯手降融資成本。融資難是痼疾，對此，國家從兩方面入手實施應對政策。一是國家發展改革委與國家開發銀行等五家金融機構簽署了降低融資成本的戰略性合作協議。國家開發銀行等金融機構為“城企聯動普惠養老”制定了“補貸債基購保”的組合融資方案，降低資金成本。二是鼓勵企業建立城市康養產業發展基金或發行企業債券，用于建設養老設施、購置設備和收購改造社會閑置資源等。國務院辦公廳2019年3月印發的《關于推進養老服務發展的意見》再次強調了推動解決養老服務機構的融資問題。

第三，稅費優惠與一攬子補貼。稅費優惠包括兩方面：養老機構提供的養老服務免征增值稅，非營利性養老機構按規定免征企業所得稅；養老機構用電、用水、用氣、用熱，按居民生活類價格執行。一攬子補貼主要指將養老機構提供的居家社區養老服務納入補貼范圍，對在養老機構從事一線護理服務的人員給予崗位補貼和培訓教育經費支持。

第四，放水養魚，明確補助床位。既往針對養老服務的財政補助，在“補人頭”“補磚頭”“補床位”之間抉擇艱難，爭議頗多。“城企聯動普惠養老”專項行動明確規定補助床位，即達到標準、符合條件的，針對床位給予補助。例如，中央預算內投資采用補助的方式，按每張養老床位2萬元的標準測算補助金額。如此看來，此舉具有標志性意義。

最后，醫養結合“一盤棋”重在建機制。醫養結合集成了醫療服務、護理服務、康復服務、基礎養老、生活照料乃至臨終關懷等多個環節，已發展成為一個完整的產業流程，而不是兩張皮。“城企聯動普惠養老”專項行動強調養老和醫療這兩個剛需的整合，“醫”是基礎，“養”是核心，既不能有“養”無“醫”，也不能以“醫”代“養”。

醫養結合機制建設有五大實施路徑：健全養老機構與醫療機構的合作機制，支持醫療機構開展養老服務，推動醫療服務延伸至社區和家庭，鼓勵醫療機構與養老服務融合發展，以及支持社會力量舉辦非營利性醫養結合機構。

“城企聯動普惠養老”的主要任務是在大城市打造一張養老服務骨干網，無疑會涉及“產業組織”設計。

首先，可仿效連鎖超市的模式，打造“1+N+X+J”養老服務供給圈。該供給圈建立在“智能底板”上，呈網絡化、渠道化、輻射狀分布。“1”是指一個市級或大城市的區級養老服務示范和培訓中心，該中心在硬件和軟件方面均達到或超過養老服務的國家標準；“N”是指每個街道辦事處都有一個或數個設施較齊全、醫養相結合的樞紐型養老機構，地理位置處于幾個大的社區之間，具有承上啟下的“節點”功能；“X”是指嵌入社區的小微型養老院、護理院、診所等；“J”是指依托“互聯網+居家養老”的“家庭養老院”，即借助智能科技產品，遠程收集居家老人的狀況和服務需求，依托線下服務實體開展上門照料服務，讓部分輕、中度及可自理的老人在家中就可以解決養老需求。“1+N+X+J”養老服務供給圈錯落有致、疏而不漏，具有有效保障之功能。

第二，社區成為整合集成各類資源的“底盤”。中國式養老的主流模式是機構養老“瘦身”進社區。社區是個資源配置平臺，換言之，汪洋大海一般的社區，像一塊塊海綿，容量大、彈性高，不僅就地、就近、就親、就熟、就順、就便地滿足多種養老需求，還能夠承載各類養老服務機構。上述“六就”優勢的本質是一種“借船出海”“借勢聚力”式的組織技術，起到供需適配、資源優化組合的作用。

第三，打造“基于社區整合照料”的醫養結合。社區是“醫”與“養”的最佳“接口”。例如，養老服務機構毗鄰社區衛生中心（站）開辦，或者社區衛生中心（站）的床位對日間照料中心托管的老人開放，抑或養老服務機構把病床建立起來，并可設家庭病床，由此把社區做成一個沒有圍墻的醫養融合型養老院。

第四，實現以社會資本為主體的市場化經營。國家鼓勵社會資本投資養老服務產業，養老服務業也適合社會資本來做。各種規模、各類所有制形態的養老機構，均遵從市場選擇，遵循“功能為王”“適者生存”的規則，依照各自功能形成行業細分地位，誰能夠靠服務品質贏得市場，誰能夠找準目標客戶群且滿足行業細分的功能要求，誰就勝出。

最后，實現智能化和連鎖化運營。供給側“1+N+X+J”的養老服務骨干網通過智能化、連鎖化實施標準化、規范化、規模化的經營。

社區養老服務智能化是智慧城市建設的一個子項，不可能單打獨斗、自成系統或“體外循環”。正確的做法是基于社區的服務設施和服務資源，建設綜合集成的信息平臺，合并“同類項”，找到“最大公約數”打包服務，分攤成本。這種做法猶如在十層樓上加蓋兩層，成本低、見效快。

再就是把連鎖經營建立在養老服務品牌化基礎上。通過標準化的“八統一”（統一機構名稱、進貨、配送、價格、服務、廣告宣傳、管理和財務核算），實施連鎖化經營，使旗下的分支機構共享資源、降低成本。這種連鎖經營模式的組織形態專注于服務品質，其體量可以在連鎖基礎上達到規模經濟性。單體而言，推崇小而精、小而專和小而特。

（作者單位：中南財經政法大學城鄉社區社會管理湖北省協同創新中心）