基于事故事件精細化管理的事故預防控制方法應用

李晶 周方雄

摘? 要：從整個事故事件管理過程出發，通過事故事件全面報告，根源分析，事故預防風險層控制方法以及事故根源統計分析等方面總結了事故預防控制的方法及其應用，探索事故事件精細化、系統化管理方法及其實踐。

關鍵詞：精細化;事故資源;事故樹;預防控制

中圖分類號：R47? ? 文獻標識碼：A

0 引言

事故管理雖為安全管理的末端，但仍是安全管理體系中非常重要一環。研究和總結整個事故管理過程對事故預防控制的作用及其方法，構建完善的事故精細化管理系統有助于聚焦安全管理重點問題及方向，及時實施事故預防及控制，進而提升企業安全管理水平。

1 事故精細化系統管理存在的主要問題

通過對事故管理全過程（事故發生后的應急措施、事故報告、初步通報、事故調查、事件回顧及整改事項關閉）的梳理及分析，并結合企業審核評估及日常工作總結，發現事故精細化管理主要存在以下問題：（1）未完整建立微小事故及未遂事故事件的全面報告和調查程序及機制，員工擔心報告后被處罰，上報后增加工作負擔，微小事故及未遂事故事件背后隱藏的潛在隱患及風險被掩蓋，不能及時得以發現并整改。（2）缺乏對事故關鍵因素分析的技能，未使用類似“事故樹分析方法”等。（3）未建立有效的事故統計分析系統，未定期利用統計分析的方法來追蹤、研究事故發生的規律和變化趨勢，及時發現安全管理的薄弱環節，及時排查及風險防控，以提升事故管理的精細化程度。

2 事故全面報告和調查機制探索

事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面報告和調查程序的機制建立從對待事故的安全理念、事故報告與調查激勵處罰機制等兩個方面進行完善及應用探索。

2.1 對待事故的安全理念

事故事件是一種資源，應該被充分調查及分析，并吸取教訓，進行預防性整改，防止再次發生[1]。

2.2 事故報告與調查激勵、處罰機制

通過有效的機制鼓勵上報微小事故及未遂事故事件，給予上報者獎勵，上報后直線主管及以上管理者應重視發生的事故事件，嚴格按照程序進行調查分析及整改，按時提交記錄表，未落實記錄、調查、整改及警示的，給予一定量績效處罰。直接責任人員應積極參與調查研討，并向調查小組提交自行調查研討事故原因結論及整改措施，相應得到事故調查小組采納，無重大遺漏，對于需考核懲處的事故，對主動調查研討事故責任人予以酌情減半或免除考核。事故和未遂事故發生后，屬地發生部門隱瞞不報、謊報、故意遲延不報的，進行處罰;情節嚴重的，予以追責等等機制。

3 事故調查根源分析與事故預防控制機制運用

在完成事故應急處置后，隨即開展事故調查，對于事故發生情況調查，通過收集事故原始資料和開展事故情況調查進行事故調查取證。原始資料收集包括事故現場留下的物證資料，聲音和影像資料、生產記錄文件等事故發生前后的原始資料。事故情況調查是事故事故發生前后獲取的相關資料。發生事故能夠利用各種分析工具對事故進行分析、提出事故報告的調查結論及建議。從根源進行分析查找出事故所暴露出來的根本原因，才能獲取事故為企業提供的管理資源。

3.1 事故調查根源分析

事故根源分析方法可以有效地幫我們分析事故的發生原因以及致因原理。經常用到的事故分析方法有：事故樹（FTA）、“為什么-樹”分析法（Why-tree）、根源分析圖表法（Rootcouse）、根原因分析檢查表法[2]及三角β模型（Tripod Beta）[3]等。本文重點基于事故樹分析法，同時借鑒Why-tree分析、頭腦風暴等方法，論述分析事故根源。

邏輯門和事件（包括頂事件、中間事件和基本事件）是事故樹的主要元素。分析事故樹的基本分析方法，主要分為三個步驟：首先，分析對象要明確，把一些人們不希望發生的最終結果，分析出人們關心的事件，作為最頂端的事件。其次，根據結果推理出事件發生的原因，層層遞進，直到分析出現有能力暫不能解決為止，從而確定出發生事件的基本原因。中間事件位于最頂端的事件和基本事件之間，可以確定每一事件及其直接原因之間的邏輯關系。再次，根據相應的工藝流程編制相應的事故樹，這些包括工藝流程包括工藝設備、操作控制及采取安全措施等編制相應的事故樹。借鑒Why-tree分析、頭腦風暴等方法，選擇正確的人員分析小組，充分的求證所有的假設，正確的識別根源，集中分析管理系統，對每一個中間原因集思廣益（頭腦風暴）;避免在發現所有的關鍵性因素前，過早的中止了調查，防止簡單地歸結于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”以及領導者獨斷專行或分析結果有私人糾葛。（4）簡化事故樹，整理出導致頂上事件發生的最低限度的基本事件的集合（最小割集）以及使最頂端的事件不發生的最低限度的最小徑集。最小割集表示事故發生的最低限度存在失職的可用于懲處。最小徑集從危險源控制出發要杜絕本次事故發生需要控制的基本事件，可以指引事故務必落實整改的范圍[4]。

3.2 風險層面事故預防性整改機制

傳統隱患層面事故預防性整改（事后管理），安全生產工作跟著問題跑，跟著事故跑;針對性的事故隱患排查（事中管理），隱患無法根治，同樣問題反復出現。

事故的前端是隱患，隱患的前端是危險源。因此，需要從危險源控制出發，從源頭治理人的不安全行為，物的不安全狀態，將管控重心下移、關口前移，變被動為主動，變事后查處為風險預控[5]。結合最新安全管理理念，本文認為應該還應增加一項原則，風險辨識、評估與控制。針對發生事故從風險層面進行辨識與預控，進行全面的通用分析評估，進行法律、法規和標準規范辨識，進行工藝安全分析，化學反應風險評估，進行關鍵設備失效與后果分析，按圖索驥，對照行業過往事故排查，形成事故預防控制關口前移模式，如圖1所示。

4 事故統計分析運用

隨著事故管理精細化提升，不斷剖析各類事故根源，對事故發生的根源進行匯總，借鑒根源分析圖表法（Rootcouse）、根原因分析檢查表法等，提煉事故根源并分類。本文借鑒原有13類事故根源分類[6]，如表1所示。

根據事故根源主要類別，本文統計匯總了某企業4年發生事故事件（含微小事故及未遂事故事件）的根源發生頻次，如圖2所示。可以直觀反饋企業發生事故的薄弱環節，現場檢查與風險控制措施不足，操作規程執行不足，培訓教育不夠、缺乏安全操作知識，設備、設施、工具附件有缺陷等重點薄弱環節，為企業安全管理重點提供有效支撐依據。

根據匯總企業4年不同根源類別的發生頻次，如圖3所示，可以有效判別管理措施的有效性，及時進行糾偏，調整管控措施，防止根源事件的反復出現。

通過事故根源類別實施統計，分析發生事故的薄弱環節，分析發生變化的趨勢，形成定量化安全管理重點及方向。有效運用事故資源，掌控安全管理方向及重點，及時實施事故預防及控制。

5 結語

本文通過事故報告，根源分析，事故預防風險層控制方法以及事故根源統計分析等方面闡述事故事件精細化、系統化管理在事故預防控制方法應用，事故事件精細化管理需要構建事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面報告和調查程序的機制，對事故關鍵因素全面有效的分析，從風險辨識、評估與控制源頭開展事故預防控制，運用有效的根源統計，分析發生事故的薄弱環節，分析發生變化的趨勢，形成定量化安全管理重點及方向，才能實現有效地運用事故資源，掌控安全管理方向及重點，及時實施事故預防及控制，進而快速提升安全管控水平。

參考文獻

[1] 陶宏亮.殼牌/PDO公司事故管理對中國企業的借鑒[J].國際石油經濟，2010（08）：25-29+93-94.

[2] 盧均臣，王延平.中國石化事故根原因分析檢查表構建及應用[J].安全、健康和環境2016（01）：5-9.

[3] 王延平，盧均臣.基于Tripod Beta事故模型的事故原因分析[A].煙臺：中國石油學會，2014.

[4] 劉蓉.化工生產企業事故分析與預測研究[D].太原：中北大學，2015.

[5] 張躍兵，王凱，王志亮.危險源理論研究及在事故預防中的應用[J].中國安全科學學報，2011，21（06）：10-16.

[6] 呂海燕.生產安全事故統計分析及預測理論方法研究[D].北京：北京林業大學，2004（5）

收稿日期：2021-08-16

作者簡介：李晶（1988—），男，湖南郴州人，本科，工程師，研究方向：化工安全生產技術及管理。