早期內固定治療創傷性連枷胸的臨床療效對比研究

張文通,黃 波,馬瑞東

1.邛崍市醫療中心醫院心胸外科,四川 邛崍 611530；2.成都醫學院第一附屬醫院胸心外科,成都 610500

創傷性連枷胸(TFC)為重度胸部創傷,因胸廓完整性喪失，患者存在胸壁塌陷、胸廓不穩、反常呼吸、疼痛等癥狀，嚴重者可影響心、肺等器官功能[1-2]。有效固定肋骨骨折，維持骨折斷端的穩定性，恢復胸廓完整性，是治療TFC、促進患者康復的關鍵[3]。資料顯示，內固定治療TFC盡管可使多數患者獲益，但手術的最佳時機仍有爭議[4]。有研究證明[5]，TFC傷后24h機體開始發生炎癥反應，致使組織發生水腫，于72h達到高峰，早期治療能減少患者并發癥的發生。2018年1月—2020年12月邛崍市醫療中心醫院心胸外科行內固定治療TFC患者83例，本研究以傷后24h為時間點將進行內固定治療的TFC患者分為早期組(24h內)和對照組(24h后)，比較不同時間點的手術療效，為臨床提供指導意義。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡≥18歲；經影像學診斷為TFC，即多根多處肋骨骨折伴有胸壁軟化及反常呼吸；閉合性胸部創傷。排除標準：伴有其他部位創傷；手術不耐受；合并心肺等臟器嚴重損傷；循環不穩定；肝腎功能異常。本組83例，男性52例，女性31例；年齡18～65歲，平均49.0歲；體質量指數(BMI)20.29～24.93kg/m2，平均23.43kg/m2；致傷原因：道路交通傷58例，高處墜落傷16例，其他9例；左側38例，右側36例，雙側9例；肋骨骨折數3～8根，平均5.8根。合并肺挫傷23例。依據手術時間將83例TFC患者分為早期組(n=41)與對照組(n=42)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性(表1)。本研究獲邛崍市醫療中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

患者全麻，健側臥位，常規消毒鋪巾，依據骨折部位選擇切口，游離骨折兩斷端，使骨折斷端充分暴露，若伴有血氣胸則進入胸腔行胸膜腔探查，視損傷情況縫合、電凝止血以及肺修補術，選擇合適的鎳鈦記憶合金肋骨環抱器，置于無菌冰鹽水中浸泡3min，將環抱臂適度撐開，復位肋骨斷端后以肋骨環抱器固定，用50～60℃的熱鹽水紗布熱敷后將環抱器收緊，然后依次用肋骨環抱器固定其他肋骨骨折。術中若進入胸腔，術畢放置引流管，詳細檢查確認無誤后逐層關閉切口。早期組于傷后24h內行內固定治療，對照組于傷后24h后行內固定治療。

3 觀察指標

觀察兩組術中失血量、手術時間、呼吸機使用時間、留置引流管時間及住院時間，術前及術后7d動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標及術后并發癥，應用血氣分析儀評估PaO2、PaCO2。

4 統計學分析

結 果

兩組術中失血量、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。早期組呼吸機使用時間、留置引流管時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。術前，兩組PaO2、PaCO2差異均無統計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組PaO2大于術前，PaCO2均小于術前(P<0.05)；術后7d，早期組PaO2大于對照組，PaCO2小于對照組(P<0.05)。見表3。早期組術后并發癥發生率(17.07%，7/41)低于對照組(38.10%，16/42)，P<0.05。見表4。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組術前及術后PaO2、PaCO2指標比較

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

TFC時縱隔擺動，導致反常呼吸而且影響骨折愈合，嚴重者因呼吸循環衰竭導致患者死亡[6]。對于TFC，既往多行外固定治療，該療法盡管可穩定胸壁，促進骨折愈合，抑制反常呼吸，但因其過度限制胸壁運動，常易導致胸壁畸形及呼吸功能降低[7]。隨著技術的發展，內固定逐漸應用于臨床，并已成為臨床治療TFC的重要方法[8]。內固定不但可有效固定TFC，而且不影響胸壁活動，并且能促進患者呼吸功能恢復[9]，可使胸廓完整性得以快速恢復，避免反常呼吸，減少并發癥發生[10-13]。Pieracci等[14]研究顯示，對于TFC患者，手術時間每延遲1d，機械通氣時間延長、氣管切開及發生肺炎的概率均明顯增加，故手術時間應盡量提前，最好于發生TFC后24h內進行，因為此期尚未形成骨痂及炎癥反應，骨折復位相對容易。若延遲手術時間，骨痂形成及炎癥反應發生后，不但容易增加手術難度，還易增加肺部感染的風險。

本研究中，早期組呼吸機使用時間、留置引流管時間、住院時間及術后并發癥發生率均少于對照組。術后7d，早期組PaO2大于對照組，PaCO2小于對照組，說明早期手術治療TFC可促進患者快速康復，改善呼吸功能，減少術后并發癥，具有顯著優勢。研究證明，TFC早期疼痛及肺順應性改變尚不顯著，但隨著時間推移，組織水腫、胸腔積液、肌肉因疼痛痙攣等逐漸加重，開始出現反常呼吸且呈進行性發展，胸膜腔內壓力失衡，隨呼吸運動縱隔擺動增大，致使胸腔內組織、器官出現程度不同改變，嚴重影響呼吸循環功能[15]。TFC常易導致肺挫傷，支氣管常易被分泌物堵塞，致使通氣功能障礙，再加上肺間質水腫能夠大幅降低彌散功能，從而導致呼吸功能障礙[16]。發生TFC后，受疼痛影響，患者常難以進行咳嗽或深呼吸，致使肺活量、肺順應性降低，常易導致肺部感染或肺不張[17]。此外，發生TFC后若無法獲得盡早治療，骨折部位組織水腫及炎癥反應會逐漸加重，若形成愈合組織及炎癥反應，將會導致骨折復位困難，增加手術難度，引發術后并發癥[18]。早期治療可于疼痛及肺順應性改變尚不嚴重時清理胸腔內積液、處理肺損傷、固定肋骨斷端，這樣不但能夠有效緩解機體應激，解除胸腔壓力，提高胸廓穩定性，避免骨折斷端隨呼吸運動來回移動造成的繼發性損傷，還可緩解患者胸部疼痛，糾正反常呼吸，促進患者咳嗽，減少肺部并發癥，改善肺功能[19]。早期手術于骨痂及炎癥反應尚未形成時展開，可降低骨折斷端復位難度及出血風險，緩解炎癥反應，避免術后感染，有助于術后骨折愈合。早期手術可有效避免大量使用鎮靜、鎮痛藥物，減少對消化、神經系統的影響，減少術后并發癥[20]。

總之，早期內固定治療TFC能縮短患者住院時間，減少術后并發癥，促進患者康復。但因TFC患者多病情嚴重、復雜，術前需對患者進行全面評價，制定方案，掌握合適的手術適應證，以提高治療效率，促進患者康復。