運用教育測量學思維分析臨床教師發展現狀

黃炯周　羅碧輝

[摘 要] 運用教育測量學思維分析臨床實習生內科學的教學效果，尋找學生在醫學實踐學習中的薄弱環節，幫助臨床教師最大限度地開發和利用有限的醫療資源，為他們在有限的時間內提升教學效果提供理論依據。研究以同一年級全體臨床醫學本科實習生（173名）為研究對象，應用教育測量學原理對學生的內科臨床思維測試結果進行了綜合分析。不同題型、不同專業試題難度及考生間知識掌握程度的兩方面因素方差分析均為差異顯著（P<0.001）;不同題型之間、不同專業試題之間存在顯著性正相關（P<0.001）。由此得出結論：臨床教師應根據自己的專業特點提升影像學和檢驗報告解讀能力，在教學中加入基礎實驗觀摩內容，強化臨床與基礎理論橫向聯系的能力，提高自身對專業疾病鑒別診斷的教學技能。

[關鍵詞] 教育測量學;醫學教育;臨床教師

[基金項目] 2020年度廣州醫科大學教育教學改革項目“融入思政元素的房顫科研學習反哺實踐教學效果研究”;2019年度廣東省高等教育教學改革項目“基于虛擬診療平臺培養器官系統學生臨床思維能力的探索與實踐”;2017年度廣州市高等學校第九批教育科學改革研究項目“PBL+CBL教學模式在醫學生循證素質培養中的應用”（2017E07）

[作者簡介] 黃炯周（1984—），男，廣東揭陽人，碩士，廣州醫科大學附屬第一醫院實習研究員，主要從事衛生管理、臨床醫學理論研究;羅碧輝（1973—），女，廣東廣州人，博士，廣州醫科大學附屬第一醫院主任醫師（通信作者），主要從事心血管疾病診治、臨床理論研究。

[中圖分類號] G645? ?[文獻標識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）45-0029-05? ? [收稿日期] 2021-01-18

一、引言

醫學生五年級的臨床實習教學是將醫學理論基礎過渡為臨床醫療實踐的現場學習過程，是醫學生逐步成長為醫生的重要學習方式。但是，近年來臨床教師和醫學生的實踐教學環境不容樂觀。第一，高等醫學院不斷擴招，醫學生數量劇增;第二，隨著公民自我保護意識的增強，國內教學醫院的醫療環境也發生了巨大變化;第三，醫學生在實習階段面臨籌備考研和畢業前找工作等問題。醫學界普遍認為上述因素對醫學生臨床實習造成了不容忽視的沖擊[1]，與此同時，以生為本，以學為中心，關注學生，研究學習規律，是當前我國本科教育教學改革的新趨勢[2]。因此，臨床教師應順應學生特點的變化，調整自身的知識結構，提升自身的專業水平，讓臨床教師更具“專業化”，這是提高臨床醫學人才培訓質量的迫切需要。教育社會學家霍伊爾指出，教師專業化是指教師專業地位的提高、教師專業知識提高及專業實踐中技能改進的過程[3]。本研究對完成一年期臨床實習的臨床醫學專業五年級學生進行內科臨床思維能力水平測試，應用教育測量學原理對結果進行分析，尋找內科實踐教學的薄弱環節，從而精準的督促臨床教師調整對專業知識結構的理解，掌握好內科實踐教學的重點與難點所在，改善固化的教學思維和方式，為臨床教師專業化發展和改進臨床實踐教學質量提供理論依據。

二、研究方法

（一）研究對象

采用整群抽樣的方法，抽取某醫科大學第一臨床學院臨床醫學本科五年級學生173名，全部已經完成一年的臨床實習。所有學生均接受衛計委規劃高等醫學院校《內科學》第九版，作為臨床醫學本科生教材。所有實習生內科實習期間，均分別輪轉心血管內科、血液內科、消化內科、內分泌內科、泌尿內科、呼吸內科各兩周，共12周。

（二）干預措施

根據實習教學大綱，從試題庫中抽取50道試題，均為病案單項選擇題（客觀題），每題2分。參照執業醫師資格綜合筆試，采用A1、A2、A3、B1共4種題型，全卷滿分100分，采用單人單桌雙人監考。發放試卷173份，回收試卷173份，回收有效率為100%。

（三）統計分析

采用SPSS17.0及Office2013建立數據庫及分析數據。運用教學測量學的原理和方法，對試卷的成績分布、均數、標準差（SD）、難度系數（P）、區分度（D）、信度及覆蓋度進行分析。正態性檢驗應用單樣本K-S檢驗;選擇題難度指標采用校正猜測機遇后的測題難度系數;選擇題區分度的計算方法采用點二列相關系數，以試卷總分為效標，在SPSS中使用斯皮爾曼（Spearman）等級相關分析;采用SPSS軟件處理數據，得出信度及覆蓋度;用雙因素方差分析方法分別研究不同題型、不同專業試題與學生知識掌握程度的關系。利用曲線擬合定量分析難度與區分度的關系。用單因素方差分析（ANOVA）不同題型與不同專業試題對難度的影響。P<0.05為差異有統計學意義[4，5]。

三、研究結果

（一）學生成績分布

參加考試人數173人，試卷滿分100分，平均成績46.67分，標準差8.356，最低分22分，最高分72分，全距50分。對考核成績做正態性檢驗，K-S檢驗統計量Z=1.271，P=0.079（>0.05），成績分布頻數表（見表1）說明學生考試成績呈正態分布。

（二）試卷及試題質量分析

1.難度分析。難度系數是評估試卷和試題的主要指標之一，用P表示，一般認為，P<0.3為難，0.3≤P<0.6為較難，0.6≤P<0.8為中等，0.8≤P<0.9為較易，P≥0.9為易[6]。本試卷總體平均難度系數P為0.533，平均校正難度系數為0.417，提示題目較難。

2.區分度分析。區分度是指試題或試卷對學生實際水平的區分能力。區分度以D表示，D在-1～+1之間，值越大區分度越好[6]。本試卷平均區分度為0.176，提示該份試卷用于區分學生之間水平差異的能力較差。但也有學者認為，部分區分度低的試題反映的不是試題質量的低劣，而是暴露教學實際的問題或漏洞[7]。

3.信度與覆蓋度分析。信度是衡量考試結果穩定性和可靠性的指標，一般采用克倫巴赫α系數法（Cronbach α系數法）。信度系數小于0.7，可靠性偏低，信度系數在0.9左右可靠性最好[6]。按題型分類進行分析，試卷信度系數α為0.431;按不同專業試題內容進行分析，試卷信度系數α為0.391，均提示此份試卷的信度較低。有學者研究表明，提高試卷的區分度有助于提升信度[8]。

（三）相關性分析

1.試題難度與試題區分度關系分析。利用曲線擬合定量分析試題難度與區分度的關系，確定系數R2=0.2412，曲線擬合度一般。二次項曲線方程為：Y=-0.5950X²+0.4115X+0.1592。

2.題型對試題難度與區分度的影響。單因素方差分析顯示，不同題型間的區分度無顯著性差異（P>0.05）;B1題型與A3題型的難度差異呈顯著性（P=0.014）（見表2）。

3.專業試題對試題難度與區分度的影響。單因素方差分析顯示，不同專業試題的平均難度和平均區分度均無差異。內分泌系統試題的平均難度VS呼吸系統試題的平均難度P=0.22;消化系統試題的平均難度VS呼吸系統試題的平均難度 P=0.18;循環系統試題的平均難度VS呼吸系統試題的平均難度P=0.26;內分泌系統試題的平均區分度VS循環系統試題的平均區分度P=0.003。

4.題型難度與學生知識掌握程度的關系分析。運用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業試題的滿分各不相同，為統一量綱，將每個學生對每道題型的實際成績標準化[9]。統計結果表明，題型難度因素的F值為2643.514，P<0.001;考生因素的F值為5.000，P<0.001，提示考生掌握知識的程度有差異。不同題型平均分不同，由低到高依次為B1題型、A2題型、A1題型和A3題型。

5.專業試題難度與學生知識掌握程度的關系分析。運用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業試題的滿分各不相同，為統一量綱，將每個學生每個專業的實際成績標準化[9]。統計結果表明，專業試題難度因素的F值為2325.545，P<0.001;考生因素的F值為8.243，P<0.001，提示差異顯著。不同專業的平均分不同（P=0.000），由低到高依次為內分泌系統得分、血液系統得分、消化系統得分、循環系統得分、泌尿系統得分、呼吸系統得分。

6.不同專業之間和不同題型之間的相關性分析。表2中循環系統、消化系統、泌尿系統和呼吸系統四個專業的試題之間得分顯著相關（P<0.05）;血液系統與內分泌系統的試題之間得分相關（P<0.05）。A1題型的平均得分與A3題型的平均得分相關（P<0.05）。

四、分析與討論

（一）臨床教師應根據專業特點采用不同的教學安排

從不同專業試題難度及專業之間的相關性分析中我們發現：6個專業試題可以分為兩大組，第一大組是循環系統、消化系統、泌尿系統和呼吸系統四個專業，試題之間得分顯著相關（P<0.05）;第二大組是血液系統與內分泌系統，試題之間得分相關（P<0.05）。進一步分析可以看出，第一大組涉及人體的臟器，有具體的形態學特征及解剖學概念，臨床教師通過具體病例和影像學與實驗室檢查，能較為直觀的指導實習生的臨床思維和實踐，而第二大組所包含的血液病和內分泌疾病存在專科性強、內容抽象等特點，實驗室檢查是臨床診斷的一個重要環節，在有限的4周實習輪轉中，除了共同的實習教學方法外，有必要借鑒美國模式，安排適當的時間到血液科實驗室[ 10 ]、內分泌科實驗室或相應的實驗室進行短期的輪轉學習，這將有助于實習生進一步理解以實驗室診斷為重要基礎的血液和內分泌專業課程。

（二）臨床教師應注重強調臨床知識的基礎橫向聯系

本次水平測試的主要目的是考核完成一年實習的醫學生的內科臨床思維能力。試卷平均難度為0.417，平均區分度為0.176。有學者認為，在評價試題質量時，不能僅憑試題難度或區分度數據進行評價，也不要將難度與區分度的關系簡單概括化，而是要將難度與區分度結合考試性質、考試目的與要求、命題立意、設計思路和教學實際等多方面一并考慮，對試題進行定量與定性的分析與評價，挖掘數據背后所蘊含的測量意義[7]。將試題內容與其區分度和難度進行對比研究后發現，盡管每題均是基于具體臨床病案提出的問題，除上述知識記憶性的題型外，還有以下三種：應用簡單臨床思維分析的病例分析選擇題;涉及基礎知識運用的病例分析選擇題，比如應用“診斷學”“藥理學”;涉及多重（至少兩個以上）臨床問題處理的病例分析選擇題。其中，涉及基礎知識運用的病例分析選擇題失分較多，這種題型既考查學生對基礎理論知識的掌握程度，又考查了學生理論聯系實際的應用能力，盡管題目偏難及區分度低，從教育測量學指標來講，該題應淘汰;但從考核內容來講，不但不超綱，反而提示在臨床教學中，臨床教師應注重強調知識的基礎橫向聯系。通過對其中的一道試題進行深入分析后發現，在培養學生臨床認知的同時，要將臨床診斷與基礎醫學理論知識相聯系[ 11 ]。

（三）臨床教師應提高自身對專業疾病鑒別診斷的教學技能

從不同題型得分的相關性分析中我們發現，A2題型及B1題型得分較低，難度較高;A1題型與A3題型相關。進一步分析各題型的特點發現，A1型題是單句型的最佳選擇題，A3題型是通過一個病例提出2～3個相關問題，每個問題雖然不同，但對考生而言，仍然可以采用A1題型的思維方式，即只要實習生能明確某種疾病的某方面特點，就有助于選出正確答案。A2題型與A1題型均為單句型單項選擇題，但提問是以否定形式來表達的，如“下列哪種方法是錯誤的”“下列哪種藥物不宜采用”。對實習生而言，需要知道的知識面要廣，要在備選答案中排除四項后才能選出正確答案，難度有所提高，因此B1題型的難度進一步加大。該題型的特點是涉及同一臟器的不同疾病，有相同的5個備選答案。如題目：B1題型：A.抗甲狀腺球蛋白抗體;B.抗甲狀腺過氧化物酶抗體;C.甲狀腺刺激性抗體;D.抗TSH抗體;E.TSH封閉抗體;F引起Graves病甲亢;G引起萎縮性橋本甲狀腺炎患者甲減;H是現代觀點橋本甲狀腺炎的最重要標志物;I干擾甲狀腺球蛋白的測量。該類型的題目對考生來說難度較高，需要考生能夠明確上述每個疾病的基本特點，其實際是對臨床思維鑒別能力的考核。采用B1題型考核內分泌疾病明顯增加了題目的難度。

五、結語

醫學教師專業化是指具備系統的醫學專業知識和技能的醫學工作者因在醫學院校附屬醫院（教學醫院）從事醫療工作并承擔醫學教育的重任而必須獲得教育教學的專門知識和專門技能、不斷提高自身教學能力和水平等綜合素質的過程[ 12 ]。通過對此次測試水平結果的分析，對臨床教師有以下兩點提示：第一，目前的臨床實踐教學模式可以培養醫學實習生的臨床思維能力，但仍有提高的空間;第二，臨床教師應該根據自身所處專業是否具有形態學特征及解剖學概念而提升自己的影像學和檢驗報告的解讀能力，臨床教師所處專業較為抽象，因此在教學安排中相應考慮基礎實驗觀摩，教師需強化臨床與基礎理論橫向聯系的能力，提高自身對專業疾病鑒別診斷的教學技能。

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Analyzing the Development of Clinical Teachers with Education Meterage Thinking

HUANG Jiong-zhou， LUO Bi-hui

（The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

Guangdong 510120， China）

Abstract： Using education meterage thinking to analyze the teaching effect of internal medicine for clinical interns， this paper aims to find the weak points of students in medical practice learning， help clinical teachers to maximize the development and utilization of limited medical resources， and provide a theoretical basis for them to improve the teaching effect in a limited time. The study took all 173 clinical medical undergraduate interns in the same grade as the research object， and comprehensively analyzed the results of internal medicine clinical thinking test of students by using the principle of education meterage. There were significant differences in the two aspects of factor analysis of variance of different question types， different professional test questions and the degree of knowledge mastery among candidates （P<0.001）. There was significant positive correlation between different question types and different professional test questions （P<0.001）. It is concluded that clinical teachers should improve their ability to interpret imaging and test reports according to their professional characteristics， and add basic experimental observation content to their teaching. Teachers need to strengthen the ability of horizontal connection between clinical and basic theory， and teachers need to improve their teaching skills in professional and differential diagnosis of diseases.

Key words： education meterage; medical education; clinical teachers