胡國棟主任醫師運用清肝利膽湯（膏）治療膽系感染臨證經驗

廖靜 溫大超 胡國棟

摘要：膽系感染包括膽管炎、膽囊炎、膽石癥或膽管膽囊炎等膽系病變，有急性和慢性之別。膽系感染在急腹癥中發病率高，病死率也較高。常反復發作，病程較長，易遷延不愈。膽系感染屬中醫“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”范疇，病機復雜，纏綿難愈。通過總結國家級名老中醫胡國棟治療膽系感染的辨證方法、用藥特色，以期為治療膽系感染提供借鑒。

關鍵詞：名醫經驗;胡國棟;膽系感染

中圖分類號：R575?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0010-02

膽系感染包括膽管炎、膽囊炎、膽石癥或膽管膽囊炎等膽系病變，有急性和慢性之別。膽系感染在急腹癥中發病率很高，尤其是急性膽道感染，發病率僅次于闌尾炎，居第二位，病死率也較高，據報道，大于65歲的患者病死率約為10%。據國內報道[1～3]，我國成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結石患病率為2.3%～6.5%。女性膽囊結石患病率高于男性，男女比為1：（1.07～1.69）。本病無論手術或非手術療法均存在一些難以解決的問題，臨床上近期效果往往較好，遠期效差，根治困難，容易復發。內江市中醫醫院胡國棟主任醫師，從事臨床工作近70年，學識淵博，技術精湛，醫學理論扎實，勤于進取，勇于實踐，在中醫治療重癥、急癥、疑難病癥方面取得了一定的成就。胡老現為第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫專家傳承工作室指導老師。筆者有幸師從胡老，現將其治療膽系感染經驗介紹如下，以期為治療膽系感染提供借鑒。

1 病因病機

膽居六腑之首，又稱“奇恒之府”，以通為用，具有貯藏和排泄膽汁的功能。《內經》云：“膽為中清之府”，“膽附于肝”，“肝之余氣（膽汁）結于膽，聚而成精汁”。說明肝膽同氣，具有通降下行之特性，膽汁下泄循經入腸為順。現代醫學認為，膽汁由肝細胞分泌入微小膽管，匯入膽小管，再入左右肝管入肝，經肝總管、膽囊管貯存膽囊中。進食后，膽汁分泌明顯增加，膽囊收縮，膽汁排入十二指腸中以助消化。膽囊正常貯藏和排泄膽汁的功能正是“肝主疏泄”功能的正常發揮，也體現了膽囊“以通為用”的特點。

胡老認為膽系感染以脅痛、發熱和黃疸為主癥，屬中醫“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”范疇，病因有情志失調、飲食不節、感受外邪、蟲石阻滯、勞傷過度，病機無外乎虛實兩端。急性期病機屬實，多因邪實阻滯，膽腑不通，不通則痛。《靈樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下脹疼，口中苦，喜太息。肝氣郁結，日久化火，酒食蒸蘊，阻滯中焦，則膽腑郁熱，肝失疏泄，脈絡瘀滯，氣機不利而發病[4]”。亞急性期及慢性期病機屬虛，多因精血虧損，肝絡失養，不榮則痛，但臨床上往往虛實夾雜多見[5]。《素問·血氣形志篇》描述少陽膽經多氣少血，病情遷延不愈，病久耗氣傷陰，陰虛不榮脈絡，發為虛證，故“不榮則痛”[6]。肝膽相表里，肝藏血，主疏泄，體陰用陽。肝之陰血，滋養本臟，涵斂肝陽，則氣機疏利，疏泄條達[7]。總之，膽系感染的基本病機為肝失疏泄，肝氣郁結，郁久化熱，熱腐生膿，肝膽濕熱，膽腑不通。久病傷正，氣血兩虛，耗損脾胃，又可見肝郁脾虛、脾虛氣滯之證。

2 清肝利膽湯（膏）分析

清肝利膽湯由茵陳30 g，金錢草30 g，柴胡12 g，黃芩12 g，梔子12 g，郁金12 g，青木香10 g，黃連8 g，枳實10 g，全瓜蔞30 g，法半夏10 g，生大黃12 g組成，具有清熱利濕，疏肝理氣功效，主要用于膽系感染急性期，在辨證上大多屬肝膽經濕熱。方中茵陳苦、辛，性微寒，金錢草味甘、咸，性微寒，皆歸肝、膽經，能清利濕熱，利膽退黃;柴胡歸肝、膽、肺經，具有解表里，疏肝解郁之功;黃芩味苦，性寒，可清熱燥濕，瀉火解毒;梔子能瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒;郁金能活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃;黃連能清熱燥濕，瀉火解毒;枳實能破氣消積，化痰散痞;全瓜蔞能清熱化痰，利氣寬胸;法半夏能燥濕化痰;大黃味苦、性寒，具有攻積滯、清濕熱、解毒之功。隨證加減：若大便素結者加元明粉10 g兌服，舌苔厚膩、脘悶不舒者加厚樸12 g，藿梗12 g，陳皮12 g，惡心嘔吐者加代赭石30 g;若舌質紅絳、心煩者加生地15 g，牡丹皮12 g;若感染重者加銀花30 g，連翹12 g。現代藥物研究實驗發現諸如清熱利濕、利膽退黃類藥物，如柴胡、黃芩、金錢草、大黃等，不僅可抗炎抑菌和提高機體免疫力，同時還有明顯的利膽作用[8]。研究發現，攻下藥大黃不僅能促進膽囊收縮，還能縮疏通肝內毛細膽管;其強烈的瀉下脫水作用，還可造成胃腸道短暫性負壓，有利于膽汁外流，符合六腑以通為用的用藥原則[10]。

清肝利膽膏由茵陳120 g，金錢草120 g，柴胡90 g，黃芩90 g，梔子60 g，生大黃90 g，芒硝30 g，郁金60 g，黃連24 g，法半夏45 g，全瓜蔞90 g，枳實60 g，莪術45 g組成。本方主要由清肝利膽湯去青木香，加芒硝、莪術而成。主要用于膽系感染亞急性期或慢性期。在辨證上大多屬肝膽濕熱未盡兼有氣郁（滯）證。其制作方法如下：上方去大黃和芒硝加水3000 mL熬取汁500 mL;再在藥渣中加水1500 mL，熬取汁1500 mL。如此再重復一次，將3次藥液混合過濾，放入鍋中蒸發，待藥液蒸發到一半時加入豬膽汁3～5個（若無豬苦膽用牛苦膽1～2個，或羊苦膽2～3個）繼續蒸發，待整個液體呈糊狀時加入大黃和芒硝（布包煎10 min取出）。然后加入白糖1000～2000 g即成（若作散劑則完全蒸干，服時更為方便）。若體虛加黨參120 g一起煎熬。

清肝利膽膏服法：膏劑每天服3次，每次10 mL，散劑每次服2 g，日服3次。在服藥同時，囑病人注意情緒及寒冷，同時每天給予低脂肪飲食，由少到多，逐步加量，在服藥的第2 d開始進食低脂肪飲食，由少到多，逐步加量，在服藥的第2 d開始每天進食瘦豬肉100 g，連續4 d后加為150 g，如果沒有不良反應，則改食肥豬肉150～250 g，再食4天，如沒有不良反應則可不限脂肪量，如果因進食脂餐或其他原因而出現肝胃不舒者，則增加1/2藥劑量。這種小劑量脂餐逐步增加主要是使膽汁又少到多，逐步適應，有利于炎癥的消退。

3 小結

胡老認為膽系感染患者常因服食脂餐而引起右上腹疼痛，因此長期畏服，結果正氣更虛，膽汁更易郁滯，形成惡性循環，病人實感痛苦。可采用清肝利膽膏，令其自作，同時配合少劑量脂餐治療，使膽汁由少到多逐步分泌，有利于炎癥消除，打破其惡性循環，同時大大方便了患者，提高了遠期療效，為根治本病探索了一條新途徑。

胡老認為本病和祖國醫學“結胸癥”相似，系由水濕痰濁聚結胸腹，所以形成“正在心下，按之則痛，則為小結胸”，甚則不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者的大結胸癥。所以治療上除采用經驗復方大柴胡湯外，并加服大小陷胸湯治療，效果更顯著。

總之，本方法簡單易行，所需藥物不多，操作上也不復雜，患者一般樂于接受，便于推廣。

參考文獻：

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（收稿日期：2021-04-23）