從疾病的發(fā)展過(guò)程淺解“厥陰病階段”

孫媛媛

摘要：厥陰經(jīng)病作為傳經(jīng)的最后階段，出現(xiàn)或寒、或熱、或寒熱錯(cuò)雜的局面，需在繁雜中理清主線指導(dǎo)臨床，筆者認(rèn)為根據(jù)厥陰病的來(lái)源可分為兩種情況，一種是由直中和失治誤治導(dǎo)致的“真厥陰病”;另一種是由傳經(jīng)導(dǎo)致的“厥陰病階段”。厥陰疾階段，手足厥逆為其主癥，氣血陰陽(yáng)俱虛是本質(zhì)。

關(guān)鍵詞：“厥陰病階段”;手足厥逆;傳經(jīng);厥陰經(jīng)

中圖分類號(hào)：R22?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0097-03

歷代醫(yī)家對(duì)厥陰病的注解莫衷一是，“兩陰交盡，名曰厥陰”，劉渡舟[1]認(rèn)為厥陰病是個(gè)寒至極點(diǎn)的病，陰至極點(diǎn)就要生陽(yáng)，就是和他相表里的少陽(yáng)，內(nèi)寄的相火有時(shí)也要發(fā)作，會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜、或寒或熱的情況。胡希恕[2]認(rèn)為厥陰病是陰證的半表半里證。李士懋[3]認(rèn)為厥陰病本質(zhì)是“肝陽(yáng)虛”。作為六經(jīng)病發(fā)展的最后一個(gè)階段，不僅有本經(jīng)受邪，還有他經(jīng)氣血陰陽(yáng)俱受損的影響，出現(xiàn)“傷寒厥陰病篇竟是成千古疑案”[4]也是必然。需在繁雜中理清主線指導(dǎo)臨床。筆者在讀經(jīng)典及臨床實(shí)踐的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)在厥陰病篇有時(shí)癥狀較簡(jiǎn)單，治療較明確，預(yù)后也好。而有些癥狀寒熱并見、甚至有陰盛格陽(yáng)的死證，治療較復(fù)雜、預(yù)后較差，大多因太陰經(jīng)、少陰經(jīng)傳經(jīng)所致。前者多因直中或失治誤治所致，更能反映厥陰經(jīng)病本質(zhì)，筆者名之為“真厥陰病”，已在他篇論述。后者是疾病發(fā)展的最后階段，筆者命名為“厥陰病階段”，本文淺述之。

讀《傷寒論》要把它看成一個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程，厥陰病是六經(jīng)病的最后階段，太陰病、少陰病不愈，邪氣進(jìn)一步傳入厥陰。這時(shí)已出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛。脾陽(yáng)虛衰則出現(xiàn)下利、腹痛、嘔吐脹滿等不適;腎陽(yáng)虛則出現(xiàn)小便難、吐利、手足厥冷等癥狀。這些癥狀會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在厥陰病中，非獨(dú)厥陰病所有，那么出現(xiàn)什么癥狀提示太陰經(jīng)、少陰經(jīng)抗邪無(wú)力，病至厥陰經(jīng)？

1 主癥

“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！贝藯l高度概括了手足厥逆的病機(jī)。辨三陽(yáng)經(jīng)看發(fā)熱惡寒的情況，發(fā)熱惡寒為太陽(yáng)經(jīng)病;往來(lái)寒熱為少陽(yáng)經(jīng)病特點(diǎn);發(fā)熱不惡寒反惡熱為陽(yáng)明經(jīng)病表現(xiàn)。三陰經(jīng)看手足厥冷，太陰經(jīng)病手足尚溫;少陰經(jīng)病手足厥冷;病至厥陰經(jīng)手足厥冷更進(jìn)一步，為手足厥逆，一般雙上肢冷過(guò)肘、雙下肢冷過(guò)膝。縱觀厥陰病篇共56條原文，其中有31條共53次提到厥，可見“厥”也為厥陰病的主題。

脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾虛則脾失健運(yùn)，氣血乏源，氣血嚴(yán)重不足。腎為先天之本，腎藏精納氣，為水火之臟，諸臟之陽(yáng)賴腎陽(yáng)以溫之，諸臟之陰賴腎陰以濡之，腎為人體陰陽(yáng)之根。腎陰虛，則精虧血少，陽(yáng)虛則氣化無(wú)力。陰陽(yáng)氣血不足，不能濡養(yǎng)手足末端，故出現(xiàn)手足厥冷甚至厥逆。所以手足溫與不溫可大體反應(yīng)一個(gè)人的氣血陰陽(yáng)充足與否。

氣血的流注次序，即經(jīng)氣的流注過(guò)程：經(jīng)氣從手太陰肺經(jīng)始經(jīng)過(guò)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，最后經(jīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)在足大趾注入足厥陰肝經(jīng)，然后在肺中又注入肺經(jīng)，周而復(fù)始。肝經(jīng)與心包經(jīng)的交接部位在手足末端，太陰病、少陰病不愈，人體氣血嚴(yán)重不足，無(wú)力輸注肝經(jīng)、心包經(jīng)。故手足末端失于氣血的濡養(yǎng)溫煦，出現(xiàn)手足厥逆。故疾病的發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)手足厥逆可提示病至厥陰經(jīng)。手足厥逆可為厥陰經(jīng)病主癥。

厥陰病篇中提到幾種“他厥證”，是為仲景為區(qū)別而設(shè)，比如“熱厥”，病機(jī)是陽(yáng)郁在里，陽(yáng)氣不達(dá)四末，病屬陽(yáng)明經(jīng)，用白虎湯清之;“胸中痰實(shí)致厥”，痰實(shí)郁結(jié)胸中，胸為陽(yáng)位，陽(yáng)氣郁結(jié)不達(dá)四末，以瓜蔞散吐之;“水停心下致厥”，胃陽(yáng)被水飲之邪阻礙，不能達(dá)于四末，與茯苓甘草湯溫化水飲。眾皆非厥陰病階段所示手足厥冷，需鑒別。

2 關(guān)于他癥

在厥陰病篇出現(xiàn)次數(shù)較多的其他癥狀有下利、嘔、噦，或?yàn)榧膊髯冞^(guò)程中的他經(jīng)癥狀未罷、提示病至“厥陰病階段”，或?yàn)橹倬盀閰^(qū)別本經(jīng)而設(shè)，以提高辯證水平?；?yàn)槭е握`治之法?，F(xiàn)一一說(shuō)明。

2.1 下利 太陰病、少陰病均可見下利，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，太陰病、少陰病未愈，下利癥狀還在，邪傳厥陰肝。“傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”、“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”，病源于傷寒，經(jīng)太陰病、少陰病，下利之癥未能消除，說(shuō)明太陰病或少陰病未罷，已致手足厥逆，病至厥陰，有陰陽(yáng)離絕之證。

有幾個(gè)條文中出現(xiàn)下利，及其論治，是為了區(qū)別厥陰病階段中的下利癥狀。如“下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯”，此處的下利由燥屎內(nèi)結(jié)導(dǎo)致，用小承氣湯治之，屬于陽(yáng)明經(jīng)病，用以區(qū)別厥陰病階段中的下利癥狀，應(yīng)當(dāng)還有發(fā)熱、口渴等一派熱象，不能說(shuō)該證下利是厥陰利，也不能說(shuō)小承氣湯是治厥陰病的方子，為強(qiáng)調(diào)辨證論治而設(shè)。同樣道理還有“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”，是說(shuō)下利，傷陽(yáng)，虛陽(yáng)郁結(jié)胸中，為了區(qū)別厥陰經(jīng)病，說(shuō)明辨證論治重要性。對(duì)于“熱重下利者，白頭翁湯主之”這一條，屬專病專方，是熱利，相對(duì)于上一條寒利而設(shè)，歸于厥陰熱利，是后世的歸類，不能混淆厥陰病階段的實(shí)質(zhì)-氣血陰陽(yáng)受損，癥狀應(yīng)是一派寒象。

“下利”癥狀還用于判斷預(yù)后，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。此處說(shuō)下利，代表陰的一方面，出現(xiàn)微熱而渴了，代表陽(yáng)復(fù)了，且程度剛好，可自愈。“下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈”，同上，陰證見陽(yáng)復(fù)，有自愈之機(jī)。“下利，手足厥冷無(wú)脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死”，這是邪循經(jīng)傳至厥陰經(jīng)，氣血極虛，灸法不能回陽(yáng)為死證，或出現(xiàn)微喘的假陽(yáng)也為死證。

下法，作為一種治法，有失治誤治之虞。下利會(huì)傷正，在“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之”、“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下;若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之”兩條文中，下法均為誤治，導(dǎo)致正氣更虛，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜局面。

2.2 嘔

2.2.1 “嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱見厥者難治，四逆湯主之” 筆者認(rèn)為，這是邪由少陽(yáng)經(jīng)傳入厥陰經(jīng)。嘔為少陽(yáng)經(jīng)病的常見癥狀，出現(xiàn)脈弱說(shuō)明正氣不足，抗邪無(wú)力，經(jīng)表里經(jīng)傳入厥陰肝經(jīng)，“見厥者”表示已傳入厥陰經(jīng)，四逆湯主之。反映氣血陰陽(yáng)俱虛的本質(zhì)。

2.2.2 “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之” 吳茱萸湯在傷寒論中還見于陽(yáng)明病篇“食谷欲嘔者，吳茱萸湯主之”，講胃中虛寒，不能腐熟水谷，寒氣上逆發(fā)為嘔吐，予吳茱萸湯溫胃寒。再一條是“少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。講吳茱萸湯主治吐利，以吐為主。非厥陰病專方，在此經(jīng)病中出現(xiàn)同時(shí)有“頭痛”這一癥狀，足厥陰肝經(jīng)“起于足大趾……挾胃……出額與督脈匯于巔頂”，肝寒導(dǎo)致胃氣上逆而干嘔吐涎沫，寒性凝滯，出現(xiàn)頭痛，同樣用吳茱萸湯主之。此為肝經(jīng)受邪，非“厥陰病階段”。

2.2.3 “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之” 此條是順接上條，為對(duì)比文，上文為寒嘔，此文為熱嘔，屬少陽(yáng)病篇，一些醫(yī)家將之放在厥陰病篇是不妥的。

2.2.4 “嘔家有癰膿者，不可治，嘔膿盡自愈” 應(yīng)屬雜病，仲景放在這里為了說(shuō)明嘔吐不止除胃寒、胃熱、胃氣虛，還有胃中有癰膿的，不用治療，嘔膿盡即愈，當(dāng)仔細(xì)辨證。這種條文上下承接，或?yàn)閷?duì)比，或?yàn)榧訌?qiáng)，貫穿在全書始終，所以學(xué)《傷寒論》需前后聯(lián)系去思考。

2.3 噦 噦就是呃逆，類似于膈痙攣。條文有二?！皞笸麓笙轮?，極虛，復(fù)極汗出者，以其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也?！薄皞?，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”。噦和吐的病機(jī)基本相同，放在吐癥之后，為順帶說(shuō)明噦的治法。何況有醫(yī)家研究古醫(yī)集文獻(xiàn)提出厥陰病僅四條，后條文論述皆為“附”，因“厥利吐噦附”[5]。

綜上，下利、嘔、噦非厥陰經(jīng)的主癥，是病至“厥陰病階段”的綜合反應(yīng)，是太陰經(jīng)、少陰經(jīng)俱損的癥狀，反映氣血陰陽(yáng)俱虛。

3 肝的生理與陽(yáng)復(fù)

肝的生理總的概括為“體陰而用陽(yáng)”，體陰是指肝藏血，血為陰，用陽(yáng)是指肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、調(diào)暢情志、助消化。陰血是基礎(chǔ)，“用陽(yáng)”是在陰血充足、無(wú)寒無(wú)熱的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用。與太陰、少陰相比，厥陰為一陰，陽(yáng)相對(duì)多，且肝中內(nèi)寄相火，所以肝用陽(yáng)更活躍、作用更強(qiáng)。這也是為什么會(huì)在疾病的終末階段出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，及一些陽(yáng)復(fù)太過(guò)的熱證。

脾為先天之本，腎為后天之本，兩臟是人體生存的基礎(chǔ)，當(dāng)邪氣足夠強(qiáng)大，突破屏障，才會(huì)傳至厥陰肝經(jīng)，這是為什么厥陰經(jīng)是疾病的最后階段的原因之一。疾病發(fā)展到厥陰病階段，太陰、少陰均已受傷，出現(xiàn)氣血不足，首先肝陰血不足，加之邪陷厥陰經(jīng)，寒凝經(jīng)臟，“肝陰”已病，肝“用陽(yáng)”必然受擾，肝陽(yáng)奮力抗邪，存在正邪的博弈，有邪盛的死證，正邪僵持的寒熱錯(cuò)雜證，正盛的病愈，陽(yáng)復(fù)太過(guò)的熱證。分別對(duì)應(yīng)的條文舉例：“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”、“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”、“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈”、“后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也”。

4 預(yù)后

病至“厥陰病階段”，太陰、少陰均已受傷，氣血陰陽(yáng)已受損，疾病有陰陽(yáng)離絕的死證，也有因肝陽(yáng)抗邪有力向愈之機(jī)。厥陰病篇大量篇幅都在闡述寒熱、陰陽(yáng)的較量，陰體現(xiàn)在“厥”，陽(yáng)體現(xiàn)在“熱”，“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹”、“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者，自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈”、“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，其后必便膿血”。有時(shí)陰也體現(xiàn)在“下利”，“發(fā)熱而厥，七日，下利者，為難治”、“下利，有微熱而渴者，脈弱者，今自愈”等等。

總之，筆者認(rèn)為，從疾病的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，厥陰病是疾病進(jìn)展的終末階段。疾病有在三陽(yáng)經(jīng)治療得當(dāng)治愈的，也有太陰、少陰經(jīng)抗邪無(wú)力，邪傳厥陰經(jīng)的，病邪深陷厥陰經(jīng)，不僅有本經(jīng)受邪的癥狀，也有他經(jīng)病癥未罷的表現(xiàn)，有氣血陰陽(yáng)俱受損的癥狀，如下利、嘔吐、噦等，還有肝陽(yáng)來(lái)復(fù)的證候，存在或寒、或熱、或寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)。手足厥逆最能概括本階段的病理過(guò)程。對(duì)于傳經(jīng)的厥陰病應(yīng)稱為“厥陰病階段”。對(duì)于預(yù)后有陰陽(yáng)離絕之勢(shì)，也有因肝“用陽(yáng)”猛烈之特點(diǎn)所出現(xiàn)的向愈之機(jī)，和陽(yáng)復(fù)太過(guò)的熱象。取決于脾腎的受損情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：216.

[2]胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：179-181.

[3]李玉昌，扈有芹，李鵬濤.國(guó)醫(yī)大師李士懋論肝陽(yáng)虛[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，12（9）：1509-1512.

[4]陸淵雷.傷寒論今釋[M].上海：上海錢千頃堂書局，1955：257-258.

[5]錢超塵.傷寒論文獻(xiàn)通考[M].北京：學(xué)苑出版社，1993：142-143.

（收稿日期：2021-00-00）