從百病皆生于氣探討痤瘡的發病及診療思路

彭梓 黃田 程宏斌

摘要：“百病皆生于氣”首見于《黃帝內經》，是對疾病病因病機、發病特點的高度概括，對臨床辨證施治具有極強指導意義。導師結合時代特點和生活習慣，基于“百病皆生于氣”理論從體質-疾病-證機-治法4個層次上著手，提出以“氣”為氣虛，側重肺脾之氣，或挾濕，或挾陽虛，或寒濕，或挾濕熱的不同，重新總結以“氣為機”的痤瘡發病規律及其診療思路，獲得較好臨床療效。

關鍵詞：痤瘡;百病皆生于氣;氣中生精;臨床驗案

中圖分類號：R758.73+3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0094-04

痤瘡是一種好發于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病。研究發現超過95%的人會有不同程度痤瘡發生，3%～7%痤瘡患者會遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響[1]。中醫自古就有痤瘡病名，粉刺為輕，痤為重，如“寒薄為皶，郁乃痤”中皶即粉刺，痤即粉刺較重后形成的小癤[2]。各代醫家在治療痤瘡時審證求因、辨證論治，運用中醫中藥取得了明顯的療效，也在很大程度上緩解了患者的身心痛苦。現在隨著人們工作和生活節奏的加快和心理壓力加大，痤瘡的發病率越來越高[3]。因此，導師程宏斌主任醫師，師承于四川省第二屆十大名中醫艾儒棣，鐘以澤認為社會特點及人們生活習性的改變，導致傳統的辨證思路有所局限，應當在結合前人認識的基礎上去探討新的診療思路。

1 百病皆生于氣的涵義及臨床指導意義

《素問·舉痛論》：“夫百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”，這里通過情志不調、外邪及勞倦所致氣失常的9種病機變化和具體表現，闡述了一系列病理改變，皆與氣的虛實及其升降出入的失調密切關聯，從而提出了“百病皆生于氣”的發病學觀點。《靈樞·五變》：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐”，指出疾病發生的病因可歸屬為外感六淫、房勞、七情或飲食等，但正氣不足才是發病的關鍵。《黃帝內經》亦論“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，認為正氣不足是發病的內在根據，邪氣亢盛是發病的重要條件，這也衍生出扶正與祛邪兩個不可偏廢的基本治療原則。

1.1 兩虛相得，乃發其病 《靈樞·百病始生》：“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，指出不正之氣只有在機體正氣不足時才能作用于機體而發病，強調正氣不足是導致邪氣侵入而發病的決定性因素。當代社會特性以及人們的生活習性已經發生了很大改變，工作的壓力、生活作息的不規律，以及濫用化妝品等，即謂“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以散耗其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節”（《素問·上古天真論》），這些不良習慣都在慢慢地耗損著年輕人的精氣，使其處于一個亞健康狀態，形成一個虛證體質，而虛證體質中最常見者為氣虛質。國內大樣本流行病學調查顯示，氣虛體質是最基本且常見的體質類型，其中氣虛體質占40.38%，位居第一[4]。亞健康狀態下的虛證體質，正是虛邪趁虛而入的關鍵。

2 先天稟賦是發病的內因，竭精散真是致病的條件

痤瘡的發病與遺傳有很大的關系，有國內學者對痤瘡的遺傳模式進行了探究，結果發現，在痤瘡的遺傳中，一級親屬患病率最高，群體患病率最低[5]。中醫學中亦有“精氣伏邪，遺傳生病”之論，認為先天稟賦是體質形成的基礎，也是人體體質強弱的前提條件。在體質的形成過程中，先天因素起著關鍵性的作用，決定著體質的基調，但是體質的發育和最終的定性，仍受后天各種綜合因素的影響。王政潔等[6]在研究痤瘡與中醫體質的相關性中發現，氣虛質的痤瘡患者臨床表現具有輕度和重度痤瘡的傾向。筆者也在跟師中總結發現，痤瘡患者往往都有家族聚集性，這一特點更能說明先天稟賦對痤瘡發病的重要性。再者，在諸多的患者中，發病前往往都有熬夜過度、飲酒應酬、過多使用化妝品等誘因，正是這些因素不斷地耗損臟腑精氣，使五臟元真不暢，精竭真散，形成病理性氣虛體質。國內亦有學者研究發現[7]，氣虛體質患者在頑固性痤瘡中的比例逐漸增加，這與生活節奏加快、運動時間少、飲食不節、久坐久臥、情緒不調等有一定關系。總的來說，先天稟賦不足形成的生理性氣虛體質是痤瘡發病的內因，精竭真散導致的病理性氣虛體質是痤瘡發病的重要條件。

3 氣不生精，精不化氣是痤瘡發病的核心環節

3.1 玄府郁閉是痤瘡發病的直接因素 《素問·生氣通天論篇》論有“汗出見濕……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”這是中醫對于痤瘡的病因病機最早的觀點。唐代醫家王冰認為陽氣虧虛，風寒邪氣客于肌膚腠理，久則熱熱怫內余，脂液凝于玄府，而發痤瘡[8]。清代名家黃元御認為邪氣郁閉玄府，氣滯津凝，郁而發痤。當代有醫家從玄府角度著手，認為玄府郁閉是痤瘡發病的重要原因[9]。導師總結臨床經驗發現，毛竅堵塞是導致痤瘡發病的直接因素，但是部分患者是因虛而塞，而非宣發衛氣開泄腠理能解，應以補開塞，從肺脾二臟精氣互生互化入手反而取得更好的療效。

3.2 精氣互生互化是痤瘡發病中的核心要點 一身之精分藏于臟腑，成為臟腑之精，各臟腑之精具有不同的存在形式及生理功能。在這類痤瘡發病的環節中，肺脾兩臟之精氣起著重要作用。《素問·示從容論》認為脾精由水谷之精構成，并由脾氣轉輸至其他臟腑，化為該臟腑之精，因此有“中央土以灌四傍”、“脾主為胃行其津液”、“脾氣散精，上歸于肺”之言。《素問·經脈別論》論肺精“輸精于皮毛”，認為肺精與脾轉輸至肺的水谷精微和津液融合儲藏于肺中，具有滋養肺臟及皮毛的作用。臟腑之精不僅濡養臟腑，而且化生臟腑之氣，推動和調控身體機能。臟腑之氣分陰陽，氣中屬陽的部分（陽氣）具有激發、推動、興奮、促進等作用，氣中屬陰的部分（陰氣）具有減緩、抑制、寧靜等作用。綜上所言，脾氣健運，化生脾精，上歸于肺，化為肺精，一者肺精輸散濡養皮毛，二者肺精化肺氣，調控玄府、毛竅。因此，導師總結認為肺脾相協以濡養皮毛，調控腠理、玄府，二者協調有序，才不致毛竅、玄府郁閉發而為病。如若有過度熬夜、飲食不節、情志不暢等因素，導致脾胃虧虛，氣化無權，母病及子，肺氣調控腠理失職，皮膚屏障受損，肺精輸散皮毛堵塞毛竅，故發痤瘡;脾氣虧虛，生精受損，損及手太陰肺經，氣陰不足，氣中屬陽的部分相對亢盛，過度推動、激發、促進肺精輸散皮毛，故痤瘡患者多見面部油膩;脾失健運，痰濕停聚，循陽明經上循面部，故發膿皰、結節。痤瘡病的臨床表現雖不盡相同，如粉刺、膿皰、結節、囊腫、甚至瘢痕疙瘩等，但綜合其發病特點，從氣而論痤瘡發病規律，往往取得較好的臨床療效，即張景岳所說“行醫不識氣，治病從何據”。在臨床研究中，趙東瑞等[10]總結臨床經驗亦認為顧護脾胃之氣應貫穿治療始終，而非一味使用苦寒清利。

4 以補開塞指導下治以氣中生精

綜上而言，玄府郁閉、毛竅堵塞是導致痤瘡發病的直接因素，氣不生精、精不化氣所導致的腠理調控失司是其發病的核心環節。因此，導師認為對于此類患者，需要“以補開塞”，立法以“氣中生精”為主，如張景岳言：“善治氣者，能使氣中生精”（《景岳全書》），艾儒棣教授提出本病的主要病位責之在肺脾兩臟[11]，而脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，腎為生氣之根，一身之氣皆源于此，因此擇藥以黃芪、白術、茯苓、防風為基礎，擬之“黃芪白術茯苓防風湯”：黃芪重用，補肺健脾益氣生精，脾胃為生化之源，后天之精由此而生，李東垣言“脾胃損傷，百病由生”，脾胃健則氣化有權，精氣血津液得以生，五臟得以藏，六腑得以養，臟腑協調，各司其責。白術，性溫入脾胃，本草學中常稱之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，助黃芪培補脾胃，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血，合黃芪共奏培土生金之效。茯苓，氣味淡而滲，其性上行，生津液，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也;李東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。防風，味甘性溫，一者黃芪得之，其功愈大，乃相畏而相使也;二者白術得之，共奏除濕之效，白術溫而燥濕，防風祛風勝濕，是謂脾喜燥而惡濕，順其性也。臨床運用時隨癥加減，膿皰較多者，加野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒;有結節、囊腫者，加連翹、夏枯草、炒芥子、皂角刺等散結化瘀;顏色黯淡，經久不愈者，加女貞子、墨旱蓮、生地黃等益腎養陰;納差腹脹者，加山楂、稻芽、麥芽健運脾胃。

5 典型病案

5.1 病案1 宋某某，男，30歲，公司職員，2020年10月14日初診，主訴：顏面部丘疹、膿皰5年余，加重1月。診斷：面部痤瘡。現病史：患者顏面部較油膩，可見散在炎性丘疹、膿皰，稍顯紅腫，伴有瘙癢，平素嗜好煙酒，近月因工作經常熬夜，少氣懶言喜坐，納眠差，大便黏膩，經常腹瀉，小便尚可，舌暗紅苔白膩，脈沉細數。處方：生黃芪30 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，防風10 g，陳皮15 g，紫荊皮15 g，炒蒺藜15 g，車前草30 g，桔梗10 g，白芍15 g，白花蛇舌草20 g，合歡花30 g，生甘草10 g。7劑，1劑1 d。2020年10月21日二診，丘疹仍有少發，部分膿皰稍有結痂、變硬，大便稍成形，思路有效則守方，去舌草、白芍、桔梗，加浙貝母15 g，炒芥子10 g，雞血藤30 g，皂角刺15 g化瘀散結。2020年10月28日三診，患者訴丘疹、膿皰未有明顯新發，膿皰平塌，無明顯瘙癢，大便尚可，舌淡紅苔滑，脈沉細，繼續守方，加當歸15 g，川芎10 g佐以活血行氣。

按：該患者平素嗜好煙酒、作息不規律，損傷脾胃，即“精化為氣，氣傷于味”，后天之精來源受伐，母病及子，肺精不足，化氣無源，調控腠理失職，肺精外散皮毛堵塞毛竅，故發痤瘡;久之氣陰不足，損及手太陰肺經，經氣不足，氣中屬陽的部分過度激發、促進肺精散發，故見面部油膩;氣虛推動無力，痰濕內生，聚而化熱，循陽明經上擾頭面，故發膿皰;四診合參，導師認為該患者脾胃損傷，氣不生精，精氣紊亂，精不循經，故而運用黃芪白術茯苓防風湯加減以期氣歸精，使精有所藏，藏有所用，用而不伐。

5.2 病案2 劉某，男，32歲，銷售員，2020年11月11日初診，主訴：雙側頰部瘢痕疙瘩、膿皰3年余，加重1周。診斷：面部瘢痕疙瘩樣痤瘡。現病史：雙側頰部可見較多瘢痕疙瘩、膿皰，部分皮損較硬，高于皮面，少量膿皰滲液、結痂，經常自行擠壓膿皰，皮損部位色素沉著，平素常用洗面奶、潔膚品等，嗜食生冷油膩，怕冷易出汗，納眠差，大便不成形，舌淡苔白滑，脈沉細。處方：生黃芪30 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，防風10 g，陳皮15 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，干姜10 g，連翹10，皂角刺15 g，凈山楂20 g，浮小麥30 g。7劑，1劑1 d，囑患者停用潔膚品，以清水洗臉。2020年11月18日二診，患者訴膿皰未有新發，滲液減少，瘢痕疙瘩無明顯變化，汗出減少，大便稍趨正常，守前方加炒芥子15 g，浙貝母15 g，7劑繼續治療，后又服7劑，觸及部分瘢痕疙瘩變軟，稍高于皮面，膿皰幾乎全無，無新發皮損。

按：陰精化氣，氣推陰精，氣精和則滋潤濡養皮毛，氣精不和則皮毛疾患叢生。該患者平素喜用潔膚品潔面，破壞皮膚屏障，甚則堵塞毛竅，而肺合皮毛，皮害久則傷肺，加之嗜食生冷油膩，損傷脾胃，氣化無權，氣無以生，精無以藏，氣精兩虛，再者脾胃運化失職，水液停滯，二者相合終致氣陰不足、濕邪阻滯、痰瘀互結，故見雙側頰部瘢痕、膿皰;肺脾氣虛，衛陽不固，故見怕冷汗出。辨證論治，予以黃芪白術茯苓防風湯加減，使氣中生精、氣精相和、精隨其道。

6 小結

痤瘡是臨床上常見的皮膚疾病，往往給患者身心帶來較大的影響，導師總結前人經驗結合當代人們生活習性（如熬夜過度，吸煙酗酒，嗜食辛辣，壓力過大等），認為傳統的辨證思路有所局限，從肺熱、痰瘀等論治時療效往往欠佳，尤其是部分遷延不愈且稍加清熱寒涼藥物則納差、腹瀉的患者，應當重視“氣”在此類患者中的病機規律，“以補開塞”原則下治以“氣中生精”。總的來說，醫者在臨床上固當要謹遵整體觀念、辨證論治，但也不必拘泥于前人對疾病的總結，更應當結合疾病的時代特點加以傳承與創新，做到“謹守病機，各司其屬”。

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（收稿日期：2021-06-24）