中西醫結合治療肉芽腫性乳腺炎臨證思路探討

張育蘭 黃磊 王金昌 繆春梅 張勇

摘要：肉芽腫性乳腺炎是以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，具有病情纏綿，反復發作的特點，給患者身體及心理造成很大創傷，也給乳腺科醫師帶來極大困惑，基于疾病的演變過程及治療的需要，將肉芽腫性乳腺炎分為腫塊期、術后期、恢復期3個不同階段，辨證施治，腫塊期以內治為主，外治為輔，使腫塊“消”;膿腫期以西醫手術為主，中藥內治為輔，手術的關鍵為“盡量徹底清除壞死組織及病變腺體”，輔以補虛健脾扶正排膿的中藥，助肉新生，使術口早日愈合，恢復期內治為主，以溫陽健脾利濕為主，改善患者體質，預防復發。

關鍵詞：肉芽腫性乳腺炎;辨證分期;陰癥瘡瘍;

中圖分類號：R271.44?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0091-03

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobularmastitis，GLM），又稱乳腺肉芽腫性炎或特發性肉芽腫性乳腺炎，是一種非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉、形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病，微膿腫、潰瘍、竇道形成是常見并發癥。其病情復雜，若治療不當，極容易引起病灶殘留、假性愈合或反復發作，長期不愈，給患者身體及心理造成很大創傷[1]。中醫古籍對GLM未有明確記載，根據其臨床癥狀及體征，可歸屬于“瘡瘍”或“乳癰”范疇。瘡瘍論治首辨陰陽，本病多為晚上發病，一夜之間腫塊巨大，不紅甚至不痛，皮色不變，中醫認為色白屬陰，陰氣盛時發病屬陰，腫塊初期，堅硬如石，為典型的陰癥瘡瘍，與急性乳腺炎的紅腫熱痛、疼痛難忍，高熱不退之典型的陽癥瘡瘍有明顯的區別，肉芽腫性小葉性乳腺炎的慢性期，長久不愈，反復潰破，皮膚紫暗，流黃水或血水，潰后易形成竇道和瘺管，瘡口愈合緩慢，也屬典型的陰癥。到目前為止，該病的確切病因及發病機制不明確，好發于育齡期婦女，有學者認為本病屬于自身免疫性疾病，可能與患者服用避孕藥、乳汁瘀積所致的免疫現象或者局部超敏反應有關，或與外傷、感染及化學物質引起的炎癥有關，或者與高泌乳素血癥等體內激素失衡有關[2]，但病理診斷是其診斷的“金標準”，其治療方式也是多種多樣，亦無統一療效評價指標，近年來，GLM發病率呈現明顯上升趨勢，本科為減輕患者痛苦，尋求更好的治療方案，將中西醫結合治療GLM的方案，納入日常診療常規，中醫將疾病分為腫塊期、膿腫期、恢復期三個不同階段論治，最大程度上減輕患者痛苦，防止其復發。現將治療GLM的臨證思路探討如下。

1 腫塊期

腫塊質硬無痛，皮色不紅，或伴胸脅、乳房脹痛，無發熱，舌質淡，苔薄白或膩，脈弦。所有此期患者均行乳腺腫物空芯針穿刺活檢，經病理證實為肉芽腫性乳腺炎（GM），以內治為主，外治為輔。腫塊初起，無明顯紅腫，屬于陰證瘡瘍的范疇，根據王洪緒全生派觀點，提出陰證瘡瘍需用陽和湯以“陽和通腠，溫補氣血”治療。本病多見于陽虛夾痰濕體質的病人，臨床多見患者形體肥胖，面部油膩，額頭見粉刺，面色灰暗，神情呆滯，手足怕冷，舌質淡，苔白，脈沉緩等癥，分析病機為腎陽虛無以溫煦脾土，出現陽虛寒凝，痰濕內蘊之證[3]，治以溫陽化痰散結為主，方選陽和湯加減治療，具體藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，生甘草3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，桔梗10 g，莪術30 g，當歸10 g，川芎10 g，連翹15 g，蒲公英30 g，連翹15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g;方中選用風藥麻黃3 g，白芥子6 g，用麻黃辛溫宣散，發越陽氣，小量使用以散肌表腠理之寒凝[4];白芥子辛溫通散，善消皮里膜外之痰，此二者合為佐藥，均具辛散行滯之性，與方中滋補填血藥物熟地、鹿角膠相配，使補而不滯，散不傷正;風藥辛燥，與肉桂、炮姜相伍，既助肉桂溫壯元陽，溫通經脈，又合炮姜暖脾溫中散寒，莪術30 g，當歸10 g，川芎10 g，行氣活血化瘀，共奏溫陽活血、散寒化痰通滯之功效，浙貝母化痰軟堅散結;加用夏枯草10 g，蒲公英30 g，連翹15 g，清熱解毒;若伴肝氣郁結者，加用醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金10 g，疏肝解郁，活血祛瘀;若腫塊質硬無痛，皮色不紅，為半陰半陽癥，外予四子散包（紫蘇子120 g，萊菔子120 g，吳茱萸120 g，白芥子120 g）熱敷腫塊處，理氣化痰，軟堅散結，促進腫塊消散;若皮膚紅腫 疼痛明顯，外敷以麻油金黃散清熱消腫，散結止痛，本期有兩個轉歸：（1）腫塊消散而愈。（2）郁久化熱，熱盛肉腐而發展為膿腫期，當參照下列膿腫期治療。

2 膿腫期

郁久化熱，痰瘀交阻，蒸釀肉腐成膿。表現為局部腫塊漫腫，皮色紅，皮溫高，腫塊中軟按之應指，劇烈跳痛，或破潰流膿，該期以西醫手術主，內治為輔。作為一名中醫，曾經使用中醫外治法：火針洞式烙口術、提膿藥捻引流術、搔刮、捻腐、拖線療法等，術中雖做了局麻，但治療時患者仍有避免不了的疼痛，加上頻繁的換藥，仍是大部分患者難以忍受的，所以權衡利弊，選擇西醫手術配合中藥內服外敷治療本病，手術盡量徹底清除壞死組織及病變腺體，切除組織送術后石蠟病檢，檢查創面無活動性出血;雙氧水、生理鹽水沖洗術腔，留置左乳負壓引流裝置，此時患者已接受手術有創性的治療，正氣不足，無力托毒，內治以內托法為主，健脾益氣養血，托毒排膿，隨證選用托里消毒散合參苓白術散加減治療。主要藥物組成：黨參20 g，茯苓15 g，白術30 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，桔梗10 g，甘草5 g，金銀花15 g，黃芪30 g，白芍15 g，川芎10 g，白芷10 g，當歸15 g，皂角刺20 g，牛蒡子15 g，蒲公英30 g。方中君藥黃芪、黨參補元氣，托毒排膿;伍當歸補益氣血，通暢血脈，以透膿生肌;茯苓、白術、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁健脾利濕，蒡子解毒消腫，桔梗排膿，為引藥，蒲公英、金銀花、白芷、皂角刺清熱解毒，疏散風熱，諸藥共用，形成較為完善的扶正祛邪法則，能起到扶正不留邪，祛邪不傷正的雙重功效。諸藥協同可增強透膿解毒、健脾補虛扶正之功效，促進引流液排出，助肉新生，使術口早日愈合。

3 恢復期

手術15 d后，大部分患者術口愈合，縫線拆除，此期仍以陽和湯溫陽補血為主，主要藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，可配伍皂角刺30 g，莪術30 g，川芎10 g，生黃芪30 g，當歸10 g等，既能益氣養血，又能活血化瘀，患者久病，情緒不暢，肝郁克脾土，在此基礎上，加用疏肝理氣藥物，如醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金15 g，白芍20 g，若切口周圍皮膚紫暗，乳房柔軟，未觸及明顯包塊，手足不溫，舌淡苔白，脈沉細者，乃陽氣虛弱的表現，加四逆湯（附片30 g，干姜10 g，炙甘草10 g）加強散寒通滯之力，若乳房仍觸及小包塊或術口下有硬結，壓痛，加浙貝母10 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，軟堅散結，并予金黃膏外敷，清熱消腫，散結止痛[6]。肉芽腫性乳腺炎患者易感體質是痰濕質及陽虛痰濕質。臨床常可見本病患者喜食肥甘厚膩，或發于體型肥胖的患者，進食油膩之物后誘發本病或病情加重。本病患者發病先期多有免疫力低下，勞累乏力，精神困倦或情緒波動的病史，痰濕膠著黏滯，阻遏氣機，經脈氣血不通暢，導致疾病后期纏綿難愈，反復發作。只有從根本上調整患者的痰濕體質，才能使患者免遭疾病復發的厄運[7]。故在上述治療基礎上，加入黨參、茯苓、白術、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益氣健脾利濕，上述綜合治療使激素順利減量，縮短病程，繼而減少使用激素時間。

預防：中醫學非常重視正氣，如《素問·百病始生篇》謂：“正氣存內，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”張秉城《成方便讀》：“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之”[7]。在疾病恢復后強調增強保護自身的正氣，祛邪外出，加強鍛煉，增強體質，改善患者機體的功能狀態，調整偏頗體質，減少疾病復發的作用，從而獲得較好的臨床療效。

4 典型病例

患者吳某某，女，36 歲 2020年7月17日初診。患者2月余前發現左乳有一約“核桃”大小腫塊，曾至當地醫院就診，給予抗炎治療后未見緩解，20余天前出現左乳紅腫，在當地醫院行“左乳切開引流術”，術后引流口一直未愈伴膿性液體流出，為進一步診治到本院就診，門診以“左乳腺炎”收治入院。癥見：雙乳形態正常，左乳大于右乳，左乳外象限局部皮膚發紅，范圍約6 cm×5 cm，左乳下象限乳暈旁可見約3 cm裂口，伴膿性分泌物滲出，左乳外上及外下可見局部皮膚破損，無橘皮樣改變，未見淺表靜脈擴張。雙側乳頭無凹陷，雙乳頭無溢液。左乳外象限及乳頭乳暈下觸及一大小約10 cm×8 cm腫塊，質稍硬，活動欠佳，界不清，與皮膚界不清，輕壓痛，形狀不規則，腫塊表面皮膚發紅。左乳下象限皮下觸及范圍約1 cm×1 cm波動感。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。輔助檢查：血細胞分析：中性粒細胞79.4%，白細胞12.54×109/L;肝腎功能正常;乳腺超聲提示：左乳內異常回聲區，性質待查，BI-RADS4A類，考慮炎性病變伴膿腫形成可能;左側腋窩異常實質回聲，性質待查，考慮淋巴結腫大（炎性？）。中醫診斷：粉刺性乳癰（陽虛寒凝）;西醫診斷：左乳腺炎。2020年7月20日左乳炎性病灶切除+沖洗引流術，切除組織送術后石蠟病檢，檢查創面無活動性出血;雙氧水、生理鹽水沖洗術腔。留置左乳負壓引流裝置，此時患者已接受手術有創性的治療，正氣不足，無力托毒，內治以內托法為主，健脾益氣養血，托毒排膿，隨證選用托里消毒散合參苓白術散加減治療。主要藥物組成：黨參20 g，茯苓15 g，白術30 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，桔梗10 g，甘草5 g，金銀花15 g，黃芪30 g，白芍15 g，川芎10 g，白芷10 g，當歸15 g，皂角刺20 g，牛蒡子15 g，蒲公英30 g，5劑口服，術后病理（K2020-00571）：左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。建議患者口服甲潑尼龍治療控制和預防疾病的復發，患者拒絕口服甲潑尼龍治療，繼續服用中藥治療，每2周到門診就診，病情逐漸改善，中藥守方繼進。

2020年8月5日出院后15 d復診：左乳引流管已拔出，引流口愈合，術口愈合良好，可拆線，手術切口下硬結，壓痛，原腫塊位置無明顯硬結，壓痛不明顯，手術切口周圍皮膚稍暗，考慮陽虛痰凝，治則為溫陽化痰，陽和湯溫陽補血為主，主要藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，配伍皂角刺30 g，莪術30 g，川芎10 g，生黃芪30 g，當歸10 g等，既能益氣養血，又能活血化瘀，患者久病，情緒不暢，肝郁克脾土，在此基礎上，加用疏肝理氣藥物，如醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金15 g，白芍20 g，乳房術口下有硬結，壓痛，加浙貝母10 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，軟堅散結，并予金黃膏外敷，消炎散結。

2020年8月30日復診，左乳引流口愈合，術口愈合良好，已拆線，手術切口下硬結較前縮小，無明顯壓痛，原腫塊位置無明顯硬結，壓痛不明顯，手術切口周圍皮膚基本正常。B超提示左側乳腺內多發低回聲占位病變，性質待查，考慮炎性改變與術后改變待鑒別，左乳BI-RADS 3類。舌淡紅、苔薄、脈弦細。腫塊的完全消散需要一段時間，患者治療周期長達半年，因“久病必虛”“久病必瘀”，結合患者陽虛痰濕質，此期仍以陽和湯溫陽補血為主，主要藥物：鹿角膠10 g（烊化），肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，在上述治療基礎上，加入黨參、茯苓、白術、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益氣健脾利濕，在疾病恢復后強調增強保護自身的正氣，祛邪外出，加強鍛煉，增強體質，改善患者機體的功能狀態，外用四子散包每日熱敷，促進腫塊消散。隨訪患者腫塊術后3月完全消退，且至今未復發。

參考文獻：

[1]張曉清，卞衛和.辨證分期內外合治肉芽腫性乳腺炎臨證思路擷要[J].江蘇中醫藥，2018，50（5）：44.

[2]徐丹，羅明.通絡散結法治療肉芽腫性乳腺炎20例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志，2017，38（6）：30-31.

[3]梁歡，張董曉.從中醫“痰邪致病”理論看肉芽腫性小葉性乳腺炎發病[J].北京中醫藥大學學報，2018，41（10）：808.

[4]劉柳林，王志華.風藥在肉芽腫性乳腺炎臨床治療中的應用[J].亞太傳統醫藥，2018，14（10）：111.

[5]張萌.肉芽腫性乳腺炎現代研究和治療進展[J].中醫臨床研究，2012，4（9）：114-117.

[6]林娜.托里消毒散合金黃散治療腫塊型肉芽腫性乳腺炎24 例[J].江西中醫藥，2018，49（10）：51-52.

[7]李颯威，郭宇飛.非哺乳期乳腺炎患者中醫體質學分析中西醫結合[J].研究，2019，12（11）：6.

[8]楊越，車艷華.漿細胞性乳腺炎研究進展[J].中國實用外科雜志，2009，12，28（S2）：96-98

（收稿日期：2021-06-08）