氨甲環酸不同靜脈給藥方式對青少年特發性脊柱側凸后路矯形術中出血量的影響

閆 輝，劉沫軒，張紅穎，袁建茹，楊玉芬

1.廊坊市第四人民醫院兒科，廊坊 065700

2.廊坊市第四人民醫院藥劑科，廊坊 065700

3.廊坊市第四人民醫院護理部，廊坊 065700

青少年特發性脊柱側凸（AIS）是特發性脊柱側凸的一種常見類型，約占全部特發性脊柱側凸的80%，以女性多見，其發生機制復雜，病情進展快速，不僅影響軀體形態，還會影響心肺功能［1］。后路矯形手術為治療AIS 的主要術式，但手術時間長、創傷大、出血量多，盡管術中可借助控制性降壓、血液稀釋、自體輸血等保護措施減少術中出血量和異體血輸注量，但仍有很多患者需要輸血治療。如何減少手術引起的大量出血是臨床亟待解決的問題之一。纖溶系統抑制藥物氨甲環酸（TXA）可有效封閉纖溶酶原上的賴氨酸結合位點，通過競爭性抑制纖維蛋白與纖溶酶原結合來限制纖溶活性，從而產生止血作用［2］。TXA目前已廣泛應用于髖、膝關節置換術中，并已顯現出優良的止血效果，且不增加靜脈血栓的發生風險［3-4］。近年來，TXA在脊柱手術中的應用逐漸增多，但其在脊柱側凸矯形手術中的使用方式仍不統一。本研究旨在比較TXA不同靜脈給藥方式對AIS患者后路矯形術中出血量的影響，并探討其安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①初次接受后路矯形手術；②診斷為Lenke 1型AIS［5］；③術前Cobb角40° ~ 60°；④無心、肝、腎等重要臟器基礎疾病，凝血功能正常；⑤術前血紅蛋白（Hb）＞100 g/L，D-二聚體（D-D）水平正常；⑥無TXA過敏及其他禁忌證。排除標準：①合并血液、神經系統疾病或惡性腫瘤；②近期接受抗凝藥物治療或血栓疾病史。按照上述標準，納入2017年1月—2020年3月在廊坊市第四人民醫院采用脊柱后路矯形術治療的AIS患者120例，采用隨機數字表法分為3組，每組40例，3組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經廊坊市第四人民醫院倫理委員會批準（KY201909）。研究用藥TXA為1.0 g/支（國藥準字H20051591），術前告知患者TXA靜脈給藥方式，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 3 groups

1.2 方法

A組切開皮膚前15 min靜脈滴注TXA 30 mg/kg；B組切開皮膚前15 min靜脈滴注TXA 15 mg/kg，術中給予TXA 10 mg/（kg·h）維持至術畢；C組圍手術期不使用TXA。當患者圍手術期Hb＜70 g/L或存在頭暈、心悸、精神萎靡等貧血癥狀時，考慮輸注異體血。停止輸注異體血指征：患者全身情況良好，神志清楚，肢端轉暖，膚色轉紅潤，無口渴、冷汗或暈厥等；復查Hb、紅細胞比容無繼續下降；血壓、脈搏平穩。術后引流量＜ 50 mL/d時拔除引流管。術后2 d囑患者多做翻身和抬腿活動，預防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標

記錄3組手術時間、術中出血量、異體血（懸浮紅細胞）輸注量、晶體輸注量、膠體輸注量、術后輸血率、術后引流量及手術前后Hb水平、D-D水平等相關指標。同時記錄患者切口愈合情況，于術后1 d、7 d行雙下肢血管超聲，檢查有無深靜脈血栓形成。術后4周電話隨訪恢復情況及并發癥發生情況。術中出血量（mL）=吸引器中液體量-術中沖洗液量+紗布墊增加凈重。紗布墊增加凈重（mL）=［使用后紗布墊重量（g）-使用前紗布墊重量（g）］÷1.05。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用S-W法檢驗是否符合正態分布，不符合正態分布的計量資料經對數轉換為正態分布，以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。A、B組術中出血量、異體血輸注量、膠體輸注量、術后輸血率、術后1 d引流量低于C組，術后各時間點Hb水平高于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；以上指標A、B組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。3組術后各時間點D-D水平均較術前明顯升高，術后1 d達到最高值，之后逐漸下降；術后各時間點A、B組D-D水平低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；A、B組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。所有患者切口愈合良好，術后雙下肢血管超聲檢查未見深靜脈血栓形成。術后電話隨訪均未出現癥狀性栓塞、心腎功能損傷、癲癇等并發癥。

表2 3組患者統計數據Tab. 2 Statistical data of patients in 3 groups

3 討 論

TXA屬于減少術后出血量和異體血輸注量的Ⅰ類A級抗纖溶藥，可緊密吸附、逆性結合在纖溶酶原及纖溶酶賴氨酸結合位點上，競爭性抑制纖維蛋白與纖溶酶之間的相互作用，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解［6］。小劑量TXA即能阻滯纖溶酶原活化過程，大劑量TXA則可減緩血凝塊的降解速度，從而產生明顯的止血作用［7］。近年來，TXA在脊柱外科領域中的應用逐漸增多，但與膝、髖關節置換術相比，應用研究仍顯不足，尤其在用法、用量等方面不盡一致。脊柱外科手術中TXA最常用的給藥途徑為靜脈滴注，主要用法為單次或多次給藥［8］。單次給藥方法為切開皮膚前15 ~ 30 min給藥10 ~ 30 mg/kg或一次性給藥1 ~ 2 g；多次給藥方法為首次給藥聯合后續給藥，后續給藥包括術中維持量給藥及術后不同時間點給藥［9-10］。

理論上，在纖溶系統激活前應用TXA并保持有效濃度，其止血效果明顯優于纖溶系統激活后的用藥效果［11］。目前主流研究提倡術前用藥，但是否需要聯合其他時間段用藥仍存在爭議。有研究［12］顯示，術前TXA 1 g靜脈滴注繼以術中TXA 100 mg/kg·h維持至術畢的用藥方案可顯著減少術中出血量及術后輸血量。Endres等［13］的研究表明，術前靜脈滴注TXA 1 g聯合術后6、12 h分別靜脈滴注TXA 1 g的給藥方案具有明顯的止血效果。而Sethna等［14］的研究表明，術前單次足量給藥可充分發揮TXA的抗纖溶作用，使接受脊柱側凸手術的兒童患者圍手術期出血量明顯減少，無需術中持續給藥。Ker等［15］的研究表明，在脊柱手術中一次性應用總劑量為1 g的TXA即可獲得較好的止血效果。張偉等［16］在AIS后路矯形術中將20 mg/kg TXA于切開皮膚前15 min單次劑量靜脈輸注，結果顯示，患者圍手術期出血量和術后輸血率明顯減少，且不增加術后血栓形成的風險。另有研究［17］比較術前單次靜脈滴注TXA 15 mg/kg（對照組）與術后7 h再次給藥1 g（觀察組）對老年股骨轉子間骨折患者出血量的影響，結果表明，2組隱性出血量無明顯差異。本研究結果顯示，與術中持續輸注相比，術前單次給藥對術中液體治療無干擾，或可避免多種藥物間相互作用而產生的不良反應。

既往研究表明，TXA不同劑量所產生的止血效果不盡相同。一項隨機臨床試驗［18］結果顯示，術前單次劑量TXA 10 mg/kg用藥組與空白對照組在術中出血量方面差異無統計學意義；另有研究［19］顯示，將負荷量10 mg/kg聯合術中維持量1 mg/（kg·h）的小劑量TXA方案用于脊柱外科手術中，試驗組圍手術期出血量低于安慰劑組，但2組輸血率差異無統計學意義。一項薈萃分析［20］將TXA不能產生明顯止血藥理效應歸因于劑量太小，之后有較多研究［21-23］證實了這一結論，大劑量TXA能夠獲得更佳的止血效果，并可不同程度降低輸血率。基于上述研究，本研究中A、B組均使用較大劑量TXA，結果顯示，A、B組術中出血量、異體血輸注量、膠體輸注量、術后1 d引流量、術后輸血率均低于C組，術后Hb水平高于C組，術后D-D水平低于C組；以上指標A、B組比較，差異無統計學意義；以上結果表明，A組術前足量單劑給藥方案與B組首次給藥聯合術中維持量給藥方案均可取得良好的止血效果，但術前單劑給藥在操作上更為簡便，臨床應用價值更高。

TXA具有對纖溶系統的抑制作用，理論上可增加血栓形成的發生風險［24］，這也是臨床醫師在使用TXA時的重要關注點之一。有研究［25］發現，TXA在體內僅維持數小時的抗纖溶作用，主要通過穩定手術部位血凝塊而產生止血療效，不會導致血栓形成。一項薈萃分析［26］顯示，高劑量TXA減少脊柱手術圍手術期出血量的效果更為肯定，同時不增加血栓形成風險。本研究也得到相同結論，3組患者手術前后凝血功能、肝腎功能指標均在正常范圍內，表明TXA的應用對凝血因子、肝腎功能無明顯影響，術后隨訪亦未發現嚴重不良事件，表明本研究抗纖溶治療方案安全性較高。

本研究存在樣本量較小、單中心、選擇偏倚等局限性，結論尚需進一步研究證實。另外，是否可以應用更高劑量的TXA以獲得更佳的止血效果而不增加潛在血栓形成風險，也值得探討。綜上，術前TXA足夠劑量靜脈滴注可取得與首次負荷量聯合術中維持量靜脈滴注相同的止血效果，且術前單劑量靜脈滴注在操作上更為簡便，值得臨床推廣應用。