經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折術中采用椎旁神經阻滯的鎮痛效果

鄭筱亭，王濱城，呂碧濤，顏躍全，陳慶輝，林銀輝，賴詩宏，賴傳浩，黃 彬，林祿江

1.華僑大學附屬德化醫院骨科，德化 362500

2.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

3.華僑大學附屬德化醫院麻醉科，德化 362500

隨著人口老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）發生率逐年升高，經皮椎體成形術（PVP）對于緩解OVCF患者的疼痛、維持椎體高度、提高患者生活質量具有良好效果［1-2］。OVCF患者多為老年人，局部麻醉對心肺功能要求低，麻醉快，過程短，是OVCF患者行PVP的傳統麻醉方式，但存在術中舒適性不佳的缺點，且對部分患者麻醉效果較差；全身麻醉雖然舒適性好，但對患者心肺功能要求高，且有發生神經根損傷等嚴重并發癥的風險［3］。為了提高手術的安全性和患者的舒適度，本研究在PVP術中采用椎旁神經阻滯麻醉治療OVCF，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準［4］：①雙能X線吸收法檢查確診骨質疏松，疼痛導致難以行走或站立，X線片、MRI或CT等確診為新發OVCF；②未經止痛、抗骨質疏松、物理治療或支具等非手術治療。排除標準［4］：①胸腰椎椎體腫瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮性骨折；②肝腎功能不全及代謝紊亂；③椎體嚴重感染。根據上述標準，納入2020年1月—2020年8月華僑大學附屬德化醫院采用PVP治療的OVCF患者60例，其中30例術中采用椎旁神經阻滯麻醉（神經阻滯組），30例采用傳統局部麻醉（局部麻醉組）。神經阻滯組男14例、女16例，年齡為（73.85±7.02）歲，骨折椎體分別為T81例、T94例、T103例、T115例、T1210例、L17例；局部麻醉組男12例、女18例，年齡為（74.10±7.20）歲，骨折椎體分別為T82例、T92例、T102例、T117例、T128例、L19例。2組患者年齡、性別、骨折部位等術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者取俯臥位，骨性凸起部（如髖部、膝關節、踝部）置軟墊，防止其受壓。神經阻滯組于Kambin三角區域進行麻醉穿刺，采用橫向平面內超聲引導技術在責任椎間隙將低頻超聲探頭水平放置于脊中線處，視野內可見棘突及雙側橫突，將超聲探頭緩慢向足側平移至橫突消失、椎板顯現。穿刺針于探頭外側1.0 cm處進針至椎板外側，調整進針方向，沿椎板向前滑進約0.5 cm，保持整個針體在視野內，回抽無血、無腦脊液后注射0.375%羅哌卡因20 mL，分別在責任椎體兩側進行阻滯。局部麻醉組患者采用傳統局部麻醉方法進行麻醉。

麻醉成功后，正位X線機靠近患者頭側或尾側，側位X線機水平向下傾斜后置于患者尾側或頭側。經椎弓根入路，在正位X線機透視下將穿刺針針尖自椎弓根影的外上緣（左側為10點鐘方向、右側為2點鐘方向）穿刺進入椎弓根，當穿刺針位于椎弓根影的中線處時，進行側位透視，此時穿刺針針尖應位于椎弓根的1/2處；繼續穿刺，直至側位X線影像示穿刺針到達椎板前1/3處，正位X線影像示穿刺針尖靠近棘突。若針尖超過棘突，則調整角度重新穿刺。調整雙側穿刺針，將調配好的骨水泥在稀薄糊狀時注入。待骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、住院時間、住院總費用；術前、穿刺、推注骨水泥及術畢時的平均動脈壓和心率；術前、術中、術后1 d、術后1個月及術后3個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］；術前、術后1 d、術后1個月及術后3個月Oswestry功能障礙指數（ODI）［6］。

1.4 統計學處理

采用Excel 2003軟件建立數據庫，應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組手術時間、住院時間、住院總費用差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。神經阻滯組患者穿刺、推注骨水泥及術畢的平均動脈壓、心率與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）；局部麻醉組穿刺、推注骨水泥及術畢平均動脈壓、心率均較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。2組術后VAS評分、ODI均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）；神經阻滯組術中、術后1 d、術后1個月VAS評分低于局部麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）；神經阻滯組術后1 d、術后1個月ODI低于局部麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）；2組術后3個月VAS評分、ODI差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 2組手術一般情況、血流動力學變化及療效評價指標Tab. 1 General situation，hemodynamic and therapentic effect evaluation indexes of 2 groups

3 討 論

OVCF是骨質疏松癥最常見的并發癥［7-8］，以往很多患者由于經濟、觀念等原因更傾向選擇非手術治療，但是非手術治療需要長期臥床休息，可能會導致墜積性肺炎、骨量進一步丟失、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，以及較重的胸腰背疼痛、脊柱后凸、多次再發椎體骨折等［9-10］，嚴重影響患者生活質量及壽命。隨著經濟水平和健康意識的提高，越來越多的患者選擇采用手術治療。

PVP或經皮椎體后凸成形術（PKP）治療OVCF均可獲得很好的療效，不但能緩解疼痛，還能在一定程度上強化椎體，縮短患者臥床時間，減少并發癥的發生［11-12］，成為目前治療OVCF的主要術式［13］。OVCF患者主要為老年人，PVP術中常采用傳統局部麻醉，但有的患者麻醉效果較差［3］。為了提高手術的安全性和患者的舒適度，有學者選擇在全身麻醉下進行手術［14］，但明顯增加了手術風險，加大了麻醉管理難度［15］。

近年來，隨著快速康復理念的發展，椎旁神經阻滯作為新的輔助技術被越來越多地應用于外科手術中［16-18］。椎旁神經阻滯將麻醉藥物注射至椎旁間隙，藥物通過椎旁間隙向椎間孔周圍和硬膜外擴散，擴散的麻醉藥物作用于脊髓背角和背根神經節上，阻斷痛覺神經傳導通路，具有鎮痛效果顯著、鎮痛時間持久、并發癥少、安全性高等優勢［19］。有研究［20］顯示，椎旁神經阻滯聯合全身麻醉的效果與單一應用其他麻醉方法相比效果更顯著，同時可一定程度上減少患者的麻醉應激反應，加快術后恢復。超聲引導下椎旁神經阻滯可在直視下為麻醉醫師提供實時影像，從而更好地控制麻醉針深度及角度，大大提高了穿刺準確率，同時可觀察到麻醉藥物的擴散情況，從而縮短操作時間及阻滯起效時間［21-23］。

陳奕豪等［24］的研究報道，PVP術中采用局部神經阻滯，術后短期內VAS評分、ODI明顯優于采用傳統局部浸潤麻醉，且并未增加手術風險和手術時間。袁亮婧等［25］報道，采用腰椎旁神經阻滯聯合淺全身麻醉可有效改善股骨轉子間骨折手術患者血流動力學，減輕疼痛，提高術中麻醉效果，有利于患者術后蘇醒康復，且具有良好的安全性。陳新凱等［26］及崔曉莉等［27］報道椎旁神經阻滯應用于全髖關節置換術，可使圍手術期血流動力學更為穩定，患者術后疼痛明顯緩解，減少圍手術期鎮痛藥物的使用。馬岳等［28］的研究提示，椎旁神經阻滯用于全膝關節置換術可明顯減少術后阿片類和其他鎮痛藥物的用量，且不增加術后不良反應發生率。

本研究結果顯示，神經阻滯組患者術中VAS評分明顯低于局部麻醉組，說明椎旁神經阻滯比傳統局部浸潤麻醉具有更好的鎮痛效果。神經阻滯組患者術中平均動脈壓及心率平穩，而局部麻醉組術中各時間點的平均動脈壓和心率與術前相比均升高，說明椎旁神經阻滯有利于維持術中血流動力學穩定。神經阻滯組術后1 d和1個月的VAS評分和ODI均優于局部麻醉組，說明椎旁神經阻滯麻醉術后早期鎮痛效果更佳。這可能是由于本研究中神經阻滯組采用的羅哌卡因是中長效酰胺類局部麻醉藥物，具有抑制神經細胞鈉離子通道、阻斷神經興奮與傳導的作用，能夠阻滯周圍神經的傳入纖維疼痛傳導通路，有效提高了麻醉鎮痛效果，進而有效穩定患者血流動力學波動［25］。本研究中神經阻滯組采用超聲引導下精準定位并結合X線影像系統的輔助，可更快捷準確地定位責任節段。但椎旁神經阻滯需要麻醉醫師配合，術中需要心電監護等，這在國內麻醉醫師相對緊缺的情況下實施起來難度較大；同時，椎旁神經阻滯還存在藥物擴散至硬膜外，氣胸，神經根損傷，感染等風險；住院費用方面，雖然椎旁神經阻滯麻醉費用有所提高，但本研究結果顯示，神經阻滯組住院總費用與局部麻醉組比較無明顯差異，這可能與神經阻滯組患者術后疼痛明顯減輕，鎮痛藥物費用明顯減少有關。

綜上所述，PVP治療OVCF術中采用椎旁神經阻滯麻醉并未增加手術風險和手術時間，患者術中血流動力學相對穩定，且可有效緩解患者術中及術后早期疼痛，減輕患者術中恐懼，提高患者圍手術期舒適度，值得臨床推廣應用。