右右美托咪定對七氟醚在小兒血管畸形介入術中的麻醉效果觀察*

劉雨梅，丁洋子，張奉超，彭 蓓

（徐州市兒童醫院，徐州 221000）

血管畸形是先天性的疾病，其大部分為體表青紫色腫物或皮下包塊，好發于頭頸部[1]。血管畸形一般不能自愈，且影響患兒的外觀，而且裸露在皮膚表面的容易引起破潰，出血或感染等并發癥，嚴重者威脅患兒的生命[2]。目前，臨床上治療此類疾病的方法較多，其中介入手術是常用治療方法之一，而麻醉是保證介入手術成功的重要環節。七氟醚具有麻醉誘導迅速、平穩及蘇醒快的特點，且對呼吸道無明顯刺激性，其已在小兒臨床手術麻醉中被廣泛應用[3]。但單純采取七氟醚吸入麻醉，術后蘇醒期患兒常出現躁動等情況，加之術后疼痛刺激等可引發機體應激反應，則影響患兒術后恢復[4]。因此，積極探索減少七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動及應激反應發生的措施很有必要。右美托咪定是非選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其受體興奮可產生良好的鎮痛、鎮靜以及抗焦慮，對呼吸抑制很輕微，并無成癮性，且有研究[5]表明，右美托咪定對七氟醚麻醉下小兒麥粒腫手術蘇醒期躁動具有預防作用。亦有研究[6]表明，在扁桃體、腺樣體手術中，右美托咪定能有效減低七氟醚麻醉后蘇醒期躁動，穩定血流動力學。但目前關于右美托咪定復合七氟醚在小兒體表血管畸形介入術中的應用尚未見相關報道，本研究就此展開探討分析，旨在為臨床小兒體表血管畸形介入術的麻醉提供方向，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將徐州市兒童醫院于2016 年1 月至2019 年12月收治的擬行介入治療的71 例體表血管畸形患兒按隨機數字表法分為研究組與對照組。研究組36例，其中男20例，女16例；年齡1～2歲，平均（1.59±0.31）歲；病變部位：頸部19例，肩部9例，背部5例，腋窩3例；畸形類型：微囊型27例，大囊型2例，混合型7 例；按美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）[7]分級，Ⅰ級16 例，Ⅱ級20例。對照組35 例，其中男18 例，女17 例；年齡1～2歲，平均（1.51±0.26）歲；病變部位：頸部18例，肩部8例，背部5 例，腋窩4 例；畸形類型：微囊型28 例，大囊型 1 例，混合型6 例；ASA 分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級18 例。兩組一般臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05）。本次研究已得到醫院倫理委員會審批，患兒家長均知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合體表血管畸形診斷標準[8]；年齡1～2歲，擬行介入手術治療；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；血常規、尿常規及凝血功能檢查正常。排除標準：嚴重的心臟和腦血管病、呼吸系統或是肝、腎等疾；伴明顯血管畸形；淋巴管畸形周圍皮膚有潰瘍、出血者；癲癇病史、哮喘史；伴有感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 研究組：采取右美托咪定復合七氟醚的方法。患兒術前按照手術禁食禁飲標準準備，且為減少呼吸道分泌物，術前應給阿托品；入手術室后，行心電圖、脈搏血氧飽和度等常規監測，經面罩吸入濃度為8%的七氟醚，同時氧流量4 L/min，以誘導麻醉；待患兒入睡、意識喪失后，置入喉罩，給予濃度2%～5%的七氟醚、氧流量1 L/min 以維持麻醉，同時術中靜脈泵注0.2～0.4 μg/kg·h-1的右美托咪定行麻醉維持；術畢停止，自主呼吸恢復后拔除喉罩，將患兒送恢復室觀察。

1.3.2 對照組：術前阿托品處理及七氟醚麻醉誘導、麻醉維持用法均同研究組，術中另給予同研究組右美托咪定等量的生理鹽水靜脈泵注，至手術結束，手術順利結束后將患兒送至恢復室觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學變化情況：均于術前30 min（T0）、麻醉誘導后（T1）、靜脈泵注生理鹽水或右美托咪定前（T2）、靜脈泵注15 min 后（T3）、術畢（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化情況。

1.4.2 時間：手術時間、蘇醒時間（呼之睜眼）、恢復室停留時間。

1.4.3 蘇醒期躁動情況[9]：采用5 級評分法，其中Ⅰ級：平靜睡眠；Ⅱ級：清醒，平靜；Ⅲ級：易激惹、易怒、哭喊；Ⅳ級：大聲哭喊，無法控制，難以安慰；Ⅴ級：迷惑、譫妄、無法安靜，需要制動；將Ⅰ～Ⅱ級歸為無燥動，Ⅲ～Ⅴ級歸為有躁動發生，統計躁動發生率。

1.4.4 應激反應：均采用血糖儀快速檢測麻醉誘導前5 min、氣管插管后即刻、手術開始5 min、術畢即刻的患兒血糖（GLU），另采集靜脈血，采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）水平。

1.4.5 不良反應：惡心嘔吐、呼吸抑制、口干、低血壓以及心動過緩等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；等級計數資料比較，采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化情況

研究組與對照組組內T0與T1、T2、T3、T4以及T2與T3各時間點HR、MAP比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 HR、MAP變化情況

表1 HR、MAP變化情況

與T0比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05。

2.2 手術時間、蘇醒時間、恢復室停留時間

研究組手術時間、蘇醒時間、恢復室停留時間與對照組比較均無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、恢復室停留時間對比，min

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、恢復室停留時間對比，min

2.3 蘇醒期躁動情況

兩組蘇醒期躁動情況等級分布比較差異有統計學意義（P＜0.05），研究組在蘇醒期的躁動總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒期躁動情況比較n（%）

2.4 應激反應

GLU、E、Cor水平在組間、時間及交互方面比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組氣管插管后即刻、手術開始5 min、術畢即刻的GLU、E及Cor水平均高于麻醉誘導前5 min，兩組手術開始5 min、術畢即刻的GLU、E及Cor水平均低于氣管插管后即刻，研究組手術開始5 min、術畢即刻的GLU、E 及Cor水平均較對照組低，明顯均差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組應激反應情況比較

2.5 不良反應發生情況

研究組有1 例出現術中輕微心動過緩（調整泵注藥物劑量后緩解），2例術后惡心嘔吐（未行處理，自行好轉），無其他不良反應，總不良反應發生率為8.3%（3/36）；對照組除2例術后出現惡心嘔吐外，無其他不良反應，總不良反應發生率為5.7%（2/35），兩組不良反應發生率比較無明顯差異（校正χ2=0.002，P=0.976）。

3 討論

嬰幼兒血管畸形它起源于殘余的胚胎成血管細胞，此病不僅影響美觀，并可導致大出血及感染等，對患兒生命健康造成一定的威脅[10]。介入手術是主要治療手段之一，而麻醉管理是確保手術正常進行的關鍵內容。因小兒體質的特殊性，既要保證良好的麻醉效果及術中麻醉安全，又要蘇醒較快，且需減少術后躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐等的發生，因此選用適宜的麻醉方法非常重要[11]。七氟醚雖已廣泛應用于臨床小兒全身麻醉中，但單純應用其維持麻醉，患兒術后發生躁動的概率較高。目前，雖已有在兒童眼科、口腔等手術中應用右美托咪定聯合七氟醚麻醉的相關報道[12-13]，且顯示出良好作用，但此兩種藥物在體表血管畸形手術中的復合應用效果尚未有明確定論。

本研究結果發現，研究組各時刻的HR、MAP與對照組相接近，且除T0與T1、T2、T3、T4比較及T2與T3比較有明顯差異外，兩組組內其余各時刻HR、MAP比較均無明顯差異。另外，研究組手術時間、蘇醒時間、恢復室停留時間及總不良反應發生率與對照組相當，提示在小兒血管畸形介入術中應用右美托咪定復合七氟醚，對血流動力學及術后蘇醒影響較小，安全性較高。七氟醚屬入吸入型麻醉藥，其血氣分配系數較低，誘導恢復快，蘇醒迅速，且刺激性小及術中可調控性強，常用于小兒手術麻醉，尤其是在短小手術麻醉中，即使無其他靜脈藥物，亦可獲得滿意麻醉效果[14]。此外，七氟醚對循環呼吸影響較小，呼吸抑制發生率較低，安全性高[15]。右美托咪定對α2腎上腺素受體的激動作用高效，其主要作用于藍斑核內α受體，抑制交感神經的活性，減少血中腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，且對呼吸無明顯抑制，可保持血流動力學穩定[16-17]。有研究[18]顯示，在四肢骨折愈合后手術取內固定全麻患兒中，麻醉誘導前及術中給予右美托咪定泵入，可減少惡心嘔吐的發生，且對患兒舒張壓、收縮壓及HR無明顯影響。另有研究[19]表明，在小兒心臟病介入手術中應用右美托咪定復合七氟醚，麻醉效果好，血流動力學波動較小，此與本研究結果相符。

另外，本研究結果發現，研究組蘇醒期躁動發生率較對照組明顯降低，研究組手術開始5 min、術畢即刻的GLU、E及Cor水平較對照組降低，且兩組不良反應發生率無明顯差異，提示在小兒血管畸形介入術中聯合應用右美托咪定與七氟醚，可減少蘇醒期躁動的發生，減輕機體應激反應，且具有一定安全性。術后蘇醒期躁動不安可引發交感神經興奮，促使機體耗氧量增加，并可誘發心律失常及醫源性事故（靜脈輸液針頭脫落）等，增加醫務人員工作量，延遲病患術后恢復，引起家屬誤解[20]。七氟醚雖是小兒臨床麻醉常用藥，但術后蘇醒期易發生躁動[21]。右美托咪定作用在神經突觸前α2受體，對突觸后膜興奮性具有抑制作用，并可對腺苷酸環化酶產生抑制作用，降低細胞內環磷酸腺苷含量并激活鉀通道，引發突觸后抑制，從而出現近似睡眠的效果[22]。此外，右美托咪定發揮鎮痛作用，阻斷疼痛信號傳導，從而可防止因疼痛刺激而引發的躁動。有研究[23]表明，靜脈給予右美托咪定可減少小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動的發生，此與本研究結果相一致。另有研究[24]表明，麻醉誘導后滴鼻給予右美托咪定，可減輕扁桃體切除術或腺樣體切除術患兒七氟醚麻醉后的躁動。當機體受到創傷、手術、疼痛等刺激時，可產生應激反應，引發E、Cor 等分泌增多，引起GLU升高，可引發機體血流動力學改變，不利于內環境穩定。右美托咪定通過作用于α2 腎上腺素能受體而發揮其抑制作用，降低交感神經活性，減少去甲腎上腺素、E 等釋放，從而減輕應激反應。

綜上所述，在小兒血管畸形介入術中應用右美托咪定，對患兒手術過程中心率、血壓影響較小，且對術后蘇醒時間沒有延長，而且不良反應的發生率也未增加，還可明顯減少術后蘇醒期躁動同時減輕應激反應。