全真一氣湯加減治療陰陽兩虛型慢性心力衰竭的近期療效及對血漿BNP、AngⅡ的影響

王 晶,黃 梅

(1. 遼寧中醫藥大學附屬第三醫院,遼寧 沈陽 110003;2. 徐州市銅山區銅山中醫院,江蘇 徐州 221116)

慢性心力衰竭簡稱慢性心衰，多為心血管疾病發展至后期誘發心臟結構和(或)功能改變使得心臟射血能力下降而出現的臨床綜合征，以乏力、全身困倦、肢體水腫以及肺淤血等為主要表現，現已成為全世界關注的公共衛生問題[1]。有研究發現，普通人群心衰發病率達2%～3%，70歲以上老年人群發病率則在10%～20%，其5年生存率僅為50%，因此尋找一種安全有效防治慢性心衰并能改善其預后的方法一直是臨床亟須解決的問題[2]。目前現代醫學對慢性心衰的治療尚無突破性進展，而中醫藥的應用則為治療提供了新的思考方向。中醫認為慢性心衰的主要病機為陰陽兩虛、痰濁瘀血阻滯，由此遼寧中醫藥大學附屬第三醫院近年來采用全真一氣湯加減治療陰陽兩虛型慢性心力衰竭，本研究觀察了該方劑治療慢性心衰的近期療效及對血漿B型鈉尿肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的影響，以期明確該方的作用及可能機制，為臨床治療該病尋找更為有效的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①患者符合《臨床心臟病學》[3]中慢性心衰診斷標準，中醫辨證根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]符合陰陽兩虛型；②年齡45～85歲；③其他狀況良好，可耐受治療；④NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；⑤小學以上學歷，語言、認知功能、精神狀態正常，能積極配合治療；⑥無研究治療禁忌證；⑦知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①肝、腎等臟器功能異常者；②由其他系統或器官異常所致心力衰竭者；③有精神疾病家族史者；④依從性差者；⑤不能讀寫，有溝通障礙者；⑥過敏體質者。

1.3一般資料 選取遼寧中醫藥大學附屬第三醫院中醫內科2018年7月—2019年11月收治的90例慢性心衰患者，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男25例，女20例；年齡43～83(62.5±6.1)歲；病程(2.9±0.3)年(4個月～5年)；原發病：冠心病23例，擴張型心肌病12例，高血壓性心臟病10例。觀察組男26例，女19例；年齡44～81(60.6±5.8)歲；病程(3.0±0.5)年(3個月～5年)；原發病：冠心病25例，擴張型心肌病11例，高血壓性心臟病9例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予西醫常規治療，主要包括強心、利尿等抗心衰藥物的應用，同時給予吸氧，保證低鹽低脂飲食，臥床休息，積極控制原發病，糾正水電解質平衡紊亂等。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎上加用全真一氣湯加減治療。方藥組成：熟地30 g、麥冬15 g、白術15 g、牛膝10 g、五味子10 g、制附子10 g、人參10 g、丹參30 g。加減：水腫甚者加茯苓30 g、葶藶子6 g；氣虛甚者加黃芪30 g、升麻6 g、柴胡6 g、炙甘草10 g。上述藥材均統一采購、煎煮，每日1劑，常規煎煮后獲得混合藥汁200 mL，分早晚2次餐后溫服，2組患者均連續治療3周。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 通過24 h動態心電圖檢測并參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]對2組療效進行全面評估。臨床控制：癥狀、體征消失，心功能達到Ⅰ級，其他各項檢查恢復正常；顯效：癥狀、體征大部分消失，心功能恢復2級或以上但仍不能達到Ⅰ級；有效：癥狀、體征可見改善，心功能恢復1級，其他各項檢查也有一定程度改善；無效：癥狀、體征、心功能分級以及其他各項檢查均無明顯變化，甚至越發嚴重或死亡。(臨床控制+顯效)例數/總例數×100%=愈顯率。

1.5.2血漿BNP、AngⅡ水平 抽取患者治療前后晨起空腹靜脈血3 mL，分別應用熒光免疫法和酶聯免疫法檢測BNP、AngⅡ水平，試劑盒均由美國貝克曼庫爾特有限公司提供，完全按照說明書操作執行。

1.5.3心功能指標 治療前后進行超聲心動圖檢測，記錄左室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)、左室舒張末徑(LVEDd)。

1.5.4結局指標 比較2組治療前后Lee氏心衰評分、中醫癥狀評分、明尼蘇達心力衰竭生活質量(LiHFe)評分。Lee氏心衰評分包括呼吸困難、肺部啰音、水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈、胸片6項內容，每個選項按照癥狀輕重分別計為0～4分，總分共計0～24分，得分越高表明心衰程度越重[6]。中醫癥狀評估內容由筆者自行制定，包括心悸氣短、動則氣喘、畏寒肢冷、浮腫尿少4項，分別按照病情嚴重程度分別記為0分(無癥狀)、2分(癥狀輕或偶爾出現)、4分(癥狀重而間斷出現)、6分(癥狀顯著或持續出現)，得分越高表明中醫癥狀越明顯。LiHFe評分由21個調查項目組成，每個項目按照影響低到高分別計為0～5分，得分越高表明生活質量越差[6]。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后BNP、AngⅡ水平比較 治療前2組BNP、AngⅡ水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療3周后2組BNP、AngⅡ水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后血漿BNP、AngⅡ水平比較

2.32組治療前后心功能指標比較 治療前2組LVEF、SV、LVEDd比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVEF、SV均明顯升高(P均<0.05)，LVEDd明顯下降(P均<0.05)，觀察組各心功能指標升高或下降幅度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標比較

2.42組結局指標比較 治療前2組Lee氏心衰、中醫癥狀和LiHFe評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組各項評分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后Lee氏心衰、中醫癥狀和LiHFe評分比較分)

3 討 論

慢性心衰病理變化復雜，治療難度較大。在我國慢性心衰發病率女性略高于男性，發病原因主要包括心肌炎、心肌代謝障礙等原發性心肌損害；心臟長期處于壓力負荷過重或是容量負荷過重狀態[7]。BNP水平的變化可敏感反映心衰程度，這與BNP能通過興奮神經系統以及抑制垂體加壓素與內皮激素釋放這一作用有效抑制心室重構，從而保護心臟有關，其敏感性高，是臨床評估慢性心衰程度極為常用的指標[8-9]。AngⅡ在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的穩定調控中占據重要地位，在心室重構過程中也發揮著不可替代的作用，其對心肌細胞有毒性作用，可促進心肌細胞凋亡；AngⅡ還會刺激血管使其強烈收縮，機體內AngⅡ長期處于較高狀態，會加重心臟前負荷，促進心衰進展[10-11]。由此可見，有效抑制BNP、AngⅡ釋放也是改善心功能的一種重要機制。

臨床對于慢性心衰的治療理念在不斷變化，已從短期的藥理學/血流動力學措施逐漸向具有長期效應的修復性策略轉變，以改變衰竭心臟生物學性質，其治療方法多是應用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類藥物控制心衰，試圖逆轉心室重塑，但治療效果有限，且長期用藥所致不良反應一直是不能避免的問題，因慢性心衰所致病死率仍在不斷增長，5年生存率也不能達到既定目標，遠期療效不明確。隨著中醫藥在臨床的推廣應用，眾多醫家根據中醫“整體治療，辨證論治”理念，研究探討慢性心衰的治療。

中醫學文獻中并無慢性心衰這一病名記載，但根據癥狀表現可將其歸于“心痹”“心脹”范疇，認為其發生是內外因素共同作用所致。外因主要是外邪侵襲，內因則以情志失調、飲食失宜、臟腑虛損以及年老體虛等為主，屬本虛標實證，病理基礎為心氣虛和心陽虧虛，痰濁血瘀為標，隨著病情發展，陽虛及陰致使陰陽兩虛發生，這也是慢性心衰極為常見的基本證型，臨床治療以養陰、補氣為主[12-13]。全真一氣湯是臨床治療陰陽兩虛型慢性心衰常用方劑，方中熟地黃歸肝腎經，具有補血滋陰、補腎益氣、益精填髓功效，其主要活性成分能改善心肌血流，且具有雙向調節血壓作用[14]；制附子歸心腎脾經，主要發揮回陽救逆、助陽補火及散寒止痛作用，其有效成分能夠改善機體微循環，提升血流速度，從而增加血流量，同時還能對RAAS系統產生抑制作用，改善心室重構[15]；人參大補元氣，能夠補脾益肺，生津安神，其所含人參皂苷等成分可增強心肌收縮力，降低心率以及心肌耗氧量，增加冠脈血流量，改善心律失常，抑制心室重構[16]；五味子有澀精止瀉、斂肺滋腎、寧心安神功效，其所含木質素以及多糖成分能對抗氧自由基并保護損傷的心肌線粒體，抑制氧化損傷的上皮細胞凋亡， 抗脂質過氧化[17]；白術健脾補氣、燥濕利水，其水煎劑能通過抑制腎小球重吸收對機體發揮持久利尿作用[18]；牛膝活血通經、利水通淋、補養肝腎，牛膝總皂苷可對抗血管異常收縮，舒張血管平滑肌，牛膝多糖則能增強機體免疫功能，另一種有效成分阿魏酸能清除氧自由基，穩定氧化/抗氧化平衡[19]；麥冬可養胃潤肺、清心除煩，其有效成分麥門冬總皂苷等具有抗心肌缺血作用[20]。全真一氣湯陰陽俱全，補中有瀉，幾種藥物配伍應用共同發揮疏經通脈、養陰益氣、溫胃補脾、交通心腎功效，從而有效改善機體微循環及心功能，促進心肌代謝并增強心肌收縮力。

本研究結果顯示，治療后觀察組治療愈顯率及LVEF、SV明顯高于對照組，BNP、AngⅡ水平及LVEDd、Lee氏心衰評分、中醫癥狀評分和LiHFe評分均明顯低于對照組，說明常規治療陰陽兩虛型慢性心衰的基礎上聯合給予全真一氣湯加減治療無論是在改善中醫癥狀還是在改善心功能指標方面均較單一西醫治療效果更為顯著，且能提高患者生活質量，抑制心室重構，不失為一種有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。